III Łódzkie Spotkania Dzieci Suzuki

III Łódzkie Spotkania Dzieci Suzuki
!ódź , 21-22 kwietnia 2012r.
Ośrodek Wypoczynkowo-Hotelowy „Prząśniczka”
!ódź – Arturówek
1.Dane uczestnika: Imię: Data urodzenia: Nazwisko: Zeszyt: Utwór 2.Dane uczestnika: Imię: Data urodzenia: Imię i nazwisko nauczyciela Nazwisko Zeszyt: Utwór Dane opiekuna: Imię: Adres: Telefon: Nazwisko: e-­‐mail: Dodatkowa rytmika-­‐ wypełniamy w przypadku chęci uczestnictwa dziecka nie będącego uczestnikiem warsztatów skrzypcowych. Koszt zajęć w wysokości 20zł od dziecka prosimy doliczyć do ogólnej wpłacanej sumy. 1. Imię: Nazwisko: Data urodz. 2. Imię: Nazwisko: Data urodz. Opłaty: 1-­‐sze dziecko 2-­‐gie dziecko Dodatkowa rytmika 120 zł 100 zł 20 zł Opłata ogółem: Termin wpłat i nadsyłania formularzy upływa z dniem 15 marca 2012r.
Opłaty należy wnieść na konto:
m Bank:49 1140 2004 0000 3202 3071 7375
W tytule wpłaty prosimy wpisać imię i nazwisko
ucznia z dopiskiem "III Łódzkie Spotkania Dzieci
Suzuki".
Wydrukowane i podpisane formularze należy
przesyłać na adres:
Anna Ćwiklińska
ul. Mielczarskiego 10 m 11, 95-035 Ozorków Za datę wniesienia op"aty uważa się datę zaksięgowania pieniędzy na koncie. W przypadku rezygnacji z udzia"u w Spotkaniach op"aty nie będą
zwracane.
Za bezpieczeństwo dzieci biorących udzia" w Spotkaniach odpowiedzialnoś# ponoszą rodzice lub prawni opiekunowie. Za ewentualne szkody
materialne (uszkodzenie sprzętu) odpowiedzialnoś# materialną ponoszą również Rodzice lub opiekunowie prawni uczestników.
Podpisanie formularza jest równoznaczne z wyrażaniem zgody na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych oraz wizerunku
uczestnika oraz Rodzica lub opiekuna prawnego (zdjęcia, nagrania DVD) dla potrzeb Organizatora zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych
osobowych oraz Ustawą z dnia 4.02.94 o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
…..........................................................
data
…................................................................
podpis