docstan obecny The assessment of the coronary arteries stents
download 
Reklamacja Transkrypt
stan obecny The assessment of the coronary arteries stents
PRACE POGL¥DOWE Maciej KRUPIÑSKI Tomasz MISZALSKI-JAMKA Piotr KLIMECZEK Robert PAWE£ BANY Ma³gorzata IRZYK Bartosz LASKOWICZ Mieczys³aw PASOWICZ Orodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny z Poddodzia³em Szybkiej Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II w Krakowie Kierownik Orodka: Dr hab. n. med. Mieczys³aw Pasowicz Dodatkowe s³owa kluczowe: stenty têtnic wieñcowych wielowarstwowy tomograf komputerowy restenoza w stencie stent metalowy stent powlekany angiografia têtnic wieñcowych Additional key words: coronary arteries stents multislice computed tomography in-stent restenosis bare metal stent drug eluting stent coronary arteries angiography Adres do korespondencji: Dr Maciej Krupiñski Orodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny z Poddodzia³em Szybkiej Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II w Krakowie 31-202 Kraków, ul. Pr¹dnicka 80 Tel.: 12 614 20 00; fax: 12 614 22 66 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12 Ocena stentów têtnic wieñcowych w tomografii komputerowej: stan obecny The assessment of the coronary arteries stents in computed tomography: state of the art Przezskórne interwencje wieñcowe (PCI) z implantacj¹ stentów odgrywaj¹ wa¿n¹ rolê w terapii rewaskularyzacyjnej choroby niedokrwiennej serca. Wprowadzenie do u¿ycia stentów powlekanych lekiem (DES) zmniejszy³o ryzyko wyst¹pienia restenozy, ujawniaj¹c jednoczenie inne powa¿ne problemy jak np. póna zakrzepica. Z tego powodu nadal u niektórych pacjentów stosuje siê stenty metalowe (BMS). W nieinwazyjnej diagnostyce restenozy w naczyniach wieñcowych coraz bardziej przydatnym narzêdziem diagnostycznym staje siê tomografia komputerowa (CT) têtnic wieñcowych z u¿yciem kontrastu. Obecnie stosowane zaawansowane technologicznie aparaty 64-warstwowe daj¹ mo¿liwoæ nieinwazyjnej oceny stentów o rednicy powy¿ej 3,0 mm i wykrycia istotnych zmian restenotycznych przy stosunkowo niewielkiej liczbie wyników fa³szywie dodatnich. Pozwala to u chorych z atypowymi dolegliwociami z doæ du¿¹ dok³adnoci¹ wykluczyæ zmiany restenotyczne w stentach, g³ównie zlokalizowanych w proksymalnych segmentach têtnic wieñcowych. Z uwagi na wystêpuj¹ce artefakty, które powoduj¹, i¿ nadal istotna liczba badañ pozostaje niemo¿liwa do prawid³owej oceny, wskazany jest dalszy rozwój technologiczny aparatury. Percutaneous coronary interventions (PCI) with stent implantation play an important role in the revascularization therapy of coronary artery disease. Introduction of drug eluting stents (DES) diminished problem of restenosis but brought several new major problems like i.e. late stent thrombosis. This makes bare metal stents (BMS) still popular choice for some patients. Coronary-artery-computed-tomography becomes useful device in the noninvasive diagnostics measure of restenosis after PCI. Development of 64-slice computed tomography (CT) enables the noninvasive imaging and evaluation of stents with diameter higher than 3,0 mm and detection of significant restenosis with a low number of false positive results. CT allows with high accuracy to exclude in-stent restenosis among patients with atypical angina, especially those localized in proximal segments of coronary arteries. Future development of CT is needful since evaluation of significant number of examinations remains difficult or impossible due to presence of artifacts. Wstêp W ci¹gu ostatnich lat w terapii rewaskularyzacyjnej choroby niedokrwiennej serca obserwuje siê znaczny wzrost liczby wykonywanych przezskórnych interwencji wieñcowych (PCI percutaneous coronary intervention) z implantacj¹ stentów. Wprowadzenie w latach dziewiêædziesi¹tych do u¿ycia stentów metalowych (BMS bare metal stent) pozwoli³o zmniejszyæ ryzyko restenozy w porównaniu do stosowanej wczeniej angioplastyki balonowej (BA balloon angioplasty) [16,46]. W kolejnych latach wynaleziono stenty uwalniaj¹ce leki (DES drug eluting stent), które dodatkowo zmniejszy³y ryzyko powik³añ powoduj¹cych ca³kowite lub czêciowe zatkanie naczynia [22,50]. Pomimo stosowanych metod nadal po licznym odsetku zabiegów PCI obserwuje siê wystêpowanie restenoz, który wed³ug Nakamura et al. w trakcie kilkuletniej obser- wacji wynosi 20-35% w przypadku BMS oraz 5-10% po zastosowaniu DES [13,23]. Od kilku lat u pacjentów, u których podejrzewa siê zamkniêcie wiat³a naczynia po zabiegu, prowadzone s¹ badania nad okreleniem przydatnoci nieinwazyjnej oceny têtnic wieñcowych przy u¿yciu tomografii komputerowej w porównaniu z klasyczn¹ inwazyjn¹ angiografi¹ têtnic wieñcowych z u¿yciem kontrastu (ICA invasive coronary angiography) jako metod¹ referencyjn¹. Z uwagi, i¿ standardowe badania nieinwazyjne jak np. próba wysi³kowa nie s¹ wystarczaj¹co czu³e i swoiste w ocenie restenozy [51], coraz czêciej u¿ywanym nieinwazyjnym badaniem w ocenie stentów staje siê tomografia komputerowa (CT computed tomography) [3]. Wprowadzenie do u¿ycia tomografów wielowarstwowych (MSCTmulti slice computed tomography) da³o mo¿liwoæ oceny naczyñ wieñcowych [17]. W 123 pierwszym w Polsce badaniu przeprowadzonym z zastosowaniem 4-warstwowego aparatu w padzierniku 2000 roku pod kierunkiem dr hab. n. med. Mieczys³awa Pasowicza wykazano u¿ytecznoæ tej metody w ocenie dro¿noci pomostów aortalnowieñcowych i stentów implantowanych do têtnic wieñcowych w porównaniu z koronarografi¹ [30]. Z uwagi na nisk¹ rozdzielczoæ czasowo-przestrzenn¹ aparatów badanie wykonywane za pomoc¹ tomografów 4- i 16-warstwowych, nie pozwala na wiarygodn¹ ocenê wiat³a stentów w naczyniach wieñcowych [27]. Wed³ug Ehara et al. czu³oæ i swoistoæ wykrywania zmian de novo w têtnicach wieñcowych w przypadku tomografu 16-warstwowego wynosi 82% [4]. Dopiero zobrazowanie têtnic wieñcowych przy u¿yciu 64-warstwowych tomografów pozwala na wykrycie choroby niedokrwiennej serca z czu³oci¹ i swoistoci¹ wynosz¹c¹ w publikacji przygotowanej przez Ehara et al. odpowiednio 90% i 96% w MSCT [20] i 95% oraz 98% w ICA [5]. U¿ycie aparatów 64-warstwowych przek³ada siê równie¿ na lepsz¹ ocenê wnêtrza stentów i ewentualnej obecnoci restenozy. Stenty Zjawiskami maj¹cymi wp³yw na spadek przep³ywu przez stenty wieñcowe s¹ zakrzepica oraz restenoza w stencie (ISR in-stent restenosis) [34]. W publikacji przygotowanej przez Iakovou et al. czêstoæ wystêpowania zakrzepicy w ci¹gu 9 miesiêcy wynosi 1,3-1,7% [14] i wzrasta wraz z d³ugoci¹ u¿ytego stentu [15] oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka (cukrzyca, niska frakcja wyrzutowa, niewydolnoæ nerek). Zakrzepica w stencie metalowym, wystêpuje najczêciej w nied³ugim czasie po wszczepieniu do têtnicy wieñcowej (wczesna zakrzepica), podczas gdy w przypadku DES obserwuje siê j¹ g³ównie po up³ywie 30 dni od interwencji (póna zakrzepica). W obu przypadkach wi¹¿e siê z wysok¹ miertelnoci¹ i zachorowalnoci¹ z powodu ostrego zawa³u miênia sercowego [35]. Podawanie klopidogrelu z aspiryn¹ jest standardow¹ metod¹ prewencji zakrzepicy, stosowan¹ równie¿ u chorych u których wszczepiono DES. Wed³ug Buonamici et al. spory odsetek pacjentów z DES (13%) cechuje siê brakiem reakcji na klopidogrel, co zwiêksza u nich ryzyko wyst¹pienia zakrzepicy [2]. Z kolei restenoza po PCI jest definiowana jako zwê¿enie wiat³a naczynia powy¿ej 50% z nawrotem dolegliwoci stenokardialnych. Wystêpuje czêciej ani¿eli zakrzepica i jest wynikiem wzmo¿onych procesów odbudowy ciany naczynia po urazie, powsta³ym podczas zabiegu. Za zjawisko restenozy odpowiedzialne s¹ g³ównie remodelling naczyniowy, elastyczne zapadanie siê ciany naczynia po interwencji (z ang. elastic recoil) oraz przerost b³ony wewnêtrznej naczynia (z ang. neointimal hyperplasia) [11,21,43]. Wszczepienie w miejscu uszkodzenia naczynia stentu nie zabezpiecza przed restenoz¹, powstaj¹c¹ g³ównie w wyniku przerostu b³ony wewnêtrznej naczynia, z kolei wzrost d³ugoci wszczepionego stentu zwiêksza czêstoæ ISR [19]. Wprowadzenie na pocz¹tku 2003 roku do u¿ycia stentów pokrywa124 nych substancj¹ antyproliferacyjn¹ pozwoli³o na odnotowanie spadku czêstoci wystêpowania restenozy wed³ug wybranych publikacji [7,16, 47] w przypadku BMS wynosi 20-35%, podczas gdy przy u¿yciu DES kszta³tuje siê na poziomie 5-10%. Najczêciej stosowanymi substancjami antyproliferacyjnymi, które czêciowo zabezpieczaj¹ przed przerostem b³ony wewnêtrznej naczynia odpowiedzialnej za ISR, s¹ paclitaxel i sirolimus. Wczeniejsze doniesienia sugeruj¹c zwiêkszon¹ czêstoæ wystêpowania powa¿nych incydentów sercowo-naczyniowych po u¿yciu DES [18] spowodowa³y ogólny spadek zu¿ycia stentów powlekanych na ca³ym wiecie [48]. Jednak¿e ostatnie badania obalaj¹ ten pogl¹d, wskazuj¹c na zmniejszona czêstoæ wystêpowania AMI i zgonów u pacjentów, u których wszczepiono DES zamiast BMS [49]. U pacjentów, u których wyst¹pi ISR najczêstsz¹ metod¹ leczenia pozostawa³a dotychczas brachyterapia, lecz niedawno przeprowadzone badania wykazuj¹ przewagê DES nad brachyterapi¹ [12] i angioplastyk¹ balonow¹ [1] w leczeniu ISR. Tomografia komputerowa Na podstawie obrazów powstaj¹cych w badaniu angiografii naczyñ wieñcowych przy u¿yciu wi¹zki elektronów w tomografii komputerowej oraz aparatów wielowarstwowych mo¿na oceniæ os³abienie kontrastowania za stentem, który w wiêkszoci przypadków sugeruje zmniejszenie dro¿noci stentu. Obserwacja kontrastowania dystalnego ujcia stentu jednak nie zawsze wiadczy o spadku przep³ywu, gdy¿ kontrast w CT podawany jest do ¿y³y obwodowej i na skutek kr¹¿enia obocznego mo¿e byæ obecny w segmencie dystalnym do stentu powoduj¹c prawid³owe zakontrastowanie [28]. Aparaty 4- i 16-warstwowe daj¹ s³ab¹ mo¿liwoæ uwidocznienia wiat³a wewn¹trz stentu [29] dlatego przy u¿yciu tomografu 16-warstwowego mo¿na oceniæ wystêpowanie znacznych zmian restenotycznych ze zró¿nicowan¹ czu³oci¹ i swoistoci¹ wynosz¹c¹ odpowiednio 54-100% oraz 88-100% [36]. Zastosowanie w tomografach 64-wartswowych nowoczesnych rozwi¹zañ technologicznych, pozwoli³o na uzyskanie obrazów o wysokiej rozdzielczoci czasowo-przestrzennej i optymalnym kontrastowaniu, co przek³ada siê na mo¿liwoæ oceny wiat³a wewn¹trz stentu, choæ z uwagi na artefakty pochodz¹ce od stentu istotna liczba badañ nadal pozostaje niemo¿liwa do prawid³owej oceny. Przewaga obecnie u¿ywanych tomografów 64-warstwowych w stosunku do aparatów poprzednich generacji wynika m.in. z poprawy rozdzielczoci czasowo-przestrzennej (odpowiednio rednio 160 msec i 0,5mm) z mo¿liwoci¹ uzyskiwania obrazów o wielkoci voxela 0,4x0,4x0,4mm (w aparatach marki Siemens), czasów akwizycji trwaj¹cych 6-14 sekund [8]. Pozwala to na uzyskiwanie cieñszych przekrojów, o wiêkszej rozdzielczoci, w krótszym czasie ani¿eli dotychczas. Dodatkowo skrócenie czasu wstrzymywania oddechu przez pacjenta, nowoczesne metody przetwarzania, technika synchronizacji badania z EKG pozwalaj¹ na lepsz¹ jakoæ uzyskiwanych obrazów [37]. Pomimo tych rozwi¹zañ ocena Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12 sporej liczby stentów jest trudna lub niemo¿liwa (w cytowanej powy¿ej publikacji przygotowanej przez Ehara et al. dotyczy to 12% badañ) ze wzglêdu na liczne artefakty. W badaniu przeprowadzonym przez Gilard et al. na 232 stentach [10] przy u¿yciu 16-warstwowego tomografu, 49% ze stentów o rednicy <3,0mm i 19%>3,0mm, okaza³o siê niemo¿liwymi do oceny. Im mniejsza rednica stentu tym trudniejsza wiarygodna ocena stentu. Z kolei w pracy stworzonej przez Gaspar et al. [9] na temat mo¿liwoci oceny stentów w tomografie 40-warstwowym stwierdzono, i¿ sporód 111 ocenialnych stentów o rednicy wynosz¹cej rednio 3,3mm, ISR wykryto prawid³owo tylko u w przypadku 72% zmian. Wa¿nymi czynnikami poza rednic¹ maj¹cymi wp³yw na ocenê stentu s¹ materia³, z którego zosta³ on wykonany, jego kszta³t, struktura oraz lokalizacja stentu w odpowiednim segmencie naczynia wieñcowego. Stenty zlokalizowane w segmentach proksymalnych têtnic wieñcowych s¹ lepiej ocenialne, ni¿ stenty znajduj¹ce siê w obwodowych czêciach naczyñ. Metalowa struktura stentu w obrazie CT jest grubsza, ani¿eli w rzeczywistoci, z czego wynika zbyt niskie oszacowanie rednicy stentu. Zjawisko to jest definiowane jako tzw. blooming effect i jest zwi¹zane z os³abianiem promieniowania x przy przechodzeniu przez struktury metalowe. W przypadku DES, w których struktura jest grubsza ni¿ w BMS, wystêpuje silniejsze os³abienie, lepsza absorpcja wi¹zki przez detektor i wiêksze zniekszta³cenie powstaj¹cego obrazu [24]. W badaniu przeprowadzonym przez Rixe et al. [44] (tabela w za³¹czniku) w 64-warstwowym MSCT porównano ocenialnoæ i rednicê stentów powlekanych (o nazwach handlowych Cypher i Taxus) i stentów metalowych (o nazwie handlowej BX Sonic). Równie¿ w innych publikacjach [31] wykazano, i¿ DES (Cypher i Taxus) pozostaj¹ trudne do oceny w MSCT. Stenty wykonane ze stali nierdzewnej i kobaltu s¹ w wiêkszym procencie ocenialne ni¿ stenty zrobione ze z³ota, tantalu czy powlekane z³otem [26]. Równie¿ zwapnienia w stencie powoduj¹ os³abianie promieniowania i nastêpowe trudnoci w jego ocenie. Metalowa struktura stentu od zwapnieñ ró¿ni siê znacznie wy¿sz¹ gêstoci¹ [32]. Obecnie wp³yw artefaktów na powstaj¹cy obraz mo¿na zmniejszyæ zwiêkszaj¹c rozdzielczoæ przestrzenn¹ i odpowiedni¹ obróbkê obrazu [38]. Równie wa¿nym w badaniu angiografii CT jest w³aciwe dobranie kontrastu oraz jego podanie w odpowiednim momencie. Silne wysycenie wewn¹trz wiat³a stentu jest istotne zw³aszcza w ocenie dro¿noci naczyñ o niskiej rednicy [39]. Jedn¹ z najczêstszych przyczyn niskiej ocenialnoci naczyñ wieñcowych w MSCT jest szcz¹tkowy ruch serca (z ang. residual cardiac motion), lecz obecnie stosowane metody (synchronizacja badania z EKG, podawanie ß-blokerów) pozwalaj¹ na zmniejszenie wp³ywu tego artefaktu na powstaj¹cy obraz [40]. Równie¿ dobranie odpowiedniego okna rekonstrukcyjnego w procesie obróbki obrazu stwarza warunki na wizualizacjê okrelonej struktury stentu [41]. Czynniki maj¹ce wp³yw na ocenê obrazu dro¿noci stentu w CT s¹ równie¿ zale¿ne bezpoM. Krupiñski i wsp. Tabela I Typ, rednica i mo¿liwoæ oceny stentów w badaniu MSCT. Type, diameter and evaluability of coronary arteries stents in MSCT. Ty p stentu Liczba rednica (m m ) Stenty m o¿liw e do oceny (%) BX Sonic (BM S) 62 3,24 38 (61) Cy pher (DES) 28 2,96 10 (36) Taxus (DES) 9 3,17 8 (89) Rycina 1 Dro¿ny stent w pniu lewej têtnicy wieñcowej A- MSCT rekonstrukcja VRT (volume rendered technique) BMSCT rekonstrukcja CMPR (curved multiplanar reformation) C- inwazyjna angiografia klasyczna. Patent stent in the left main coronary artery A- MSCT reconstruction VRT (volume rendered technique) B- MSCT reconstruction CMPR (curved multiplanar reformation) C- invasive coronary angiography. Rycina 2 Niedro¿ny stent w prawej têtnicy wieñcowej, widoczne kontrastowanie naczynia dystalnie od stentu pochodz¹ce najpewniej z kr¹¿enia obocznego A- MSCT rekonstrukcja VRT(volume rendered technique) BMSCT rekonstrukcja CMPR (curved multiplanar reformation). Total occlusion of stent in the right coronary artery, contrast enhancement distally to stent most probably resulting from collateral circulation A- MSCT reconstruction VRT (volume rendered technique) B- MSCT reconstruction CMPR (curved multiplanar reformation). rednio od pacjenta, u którego przeprowadzane jest badanie. Nale¿¹ do nich m.in. oty³oæ, wysoka czêstoæ akcji serca, arytmia, wzrost objêtoci wyrzutowej serca, wysoki wskanik uwapnienia têtnic wieñcowych [25]. W ocenie wiat³a têtnicy wieñcowej ogniska ISR charakteryzuje wystêpowanie ciemniejszej, nie wzmacniaj¹cej siê struktury pomiêdzy brzegiem stentu a janiej zabarwionym wiat³em naczynia, bêd¹cej nadmiernie przeroniêt¹ b³on¹ wewnêtrzn¹ naczynia. Restenoza mo¿e równie¿ dotyczyæ brzegów i wiat³a naczynia przylegaj¹cego bezporednio do stentu i mo¿e byæ wynikiem braku ci¹g³oci p³aszcza substancji antyproliferacyjnej powlekaj¹cej DES, niepe³nego pokrycia zmiany przez stent czy urazu w trakcie implantacji stentu [4]. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12 Wartoæ diagnostyczna oceny stentów w 64-warstwowym MSCT i DSCT Wiêkszoæ przeprowadzonych badañ sugeruje obiecuj¹co wysok¹ wartoæ diagnostyczn¹ 64-warstwowej tomografii komputerowej têtnic wieñcowych. Grupy pacjentów z wszczepionymi stentami poddano badaniu 64-warstwowej tomografii komputerowej, a nastêpnie przeprowadzono inwazyjn¹ angiografiê naczyñ wieñcowych z kontrastem. W analizie wykonanej przez Rixe et al. na liczbie 102 stentów w ICA wykazano obecnoæ istotnej restenozy (zwê¿aj¹cej przekrój naczynia >50%) w 12 (11,6%) przypadkach, podczas gdy w MSCT w 6 (10,1%) z ocenianych stentów. Badania tomografii komputerowej zawieraj¹ce artefakty w liczbie 59 (58%) uznano za niemo¿liwe do oce- ny i z pozosta³ych obliczono czu³oæ, swoistoæ, wartoæ predykcyjn¹ dodatni¹ i ujemn¹ MSCT wynosz¹c¹ odpowiednio 86%, 98%, 86% i 98%. Istotnie wiêksz¹ ocenialnoæ stentów wykazano w badaniu przeprowadzonym przez Oncel et al. gdzie wszystkie 39 (100%) zmiany w stentach oceniono zarówno w MSCT i ICA. Wszyscy pacjenci w³¹czeni do badania skar¿yli siê na typowy ból zamostkowy, dlatego czêstoæ wystêpowania istotnych zmian restenotycznych w stentach by³a stosunkowo wysoka i dotyczy³a 19 (48,71%) pacjentów. Z kolei czu³oæ (89%), swoistoæ (95%), wartoæ predykcyjna dodatnia (89%), wartoæ predykcyjna ujemna (90%) kszta³tuj¹ siê na podobnym poziomie jak w innych analizach. Liczn¹ grupê stentów wynosz¹c¹ 168 (92,7%) z 182 poddanych analizie, oceniono w badaniu przeprowadzonym prez Cadematiri et al. Równie¿ w tym badaniu wykazano, i¿ badanie MSCT stentów têtnic wieñcowych cechuje siê wysok¹ wartoci¹ predykcyjn¹ ujemn¹ (99,3%) pozwalaj¹c¹ prawid³owo wykluczyæ istotn¹ ISR, co nastêpnie zosta³o potwierdzone w badaniu ICA. Czêstoæ istotnej restenozy w tym badaniu wynios³a 11,2% (20) w inwazyjnej angiografii z u¿yciem kontrastu i 10,4% (19) w MSCT, z kolei czu³oæ, swoistoæ i wartoæ predykcyjna dodatnia odpowiednio 95%, 93% i 63,3%. Wartoæ predykcyjna dodatnia MSCT, obliczona przy uwzglêdnieniu segmentów nieocenialnych jest w wiêkszoci analiz niska i kszta³tuje siê na poziomie ok. 60%. W przypadku wspominanego wczeniej badania przeprowadzonego przez Ehara et al. w zale¿noci od tego czy brano pod uwagê segmenty nieocenialne, które stanowi³y 12% (15) z 125 wszystkich zmian, wartoæ predykcyjna dodatnia wynios³a odpowiednio 54%- przy uwzglêdnieniu stentów nieocenialnych oraz 77%- gdy te segmenty nie by³y brane pod uwagê. Inne wartoci w odniesieniu do MSCT w tej pracy niewiele siê ró¿ni³y od wyników cytowanych wczeniej: czu³oæ- 92%, swoistoæ- 81%, wartoæ predykcyjna ujemna -98%. Równie¿ czêstoæ wystêpowania istotnej restenozy kszta³towa³a siê na podobnym poziomie: 13,6% (17) w ICA oraz 10,4% (13) w MSCT. W badaniu przeprowadzonym przez Pugliese et al. [42] przy u¿yciu dwuród³owego tomografu komputerowego (DSCT- dual source computed tomography) u pacjentów z nawracaj¹cymi dolegliwociami stenokardialnymi oceniono 95% (169) zmian z implantowanymi stentami. Wszystkie stenty, których interpretacja okaza³a siê niemo¿liwa- 5% (9), cechowa³y siê rednic¹ <2,75 mm i zakwalifikowano je jako zmiany, w których w obrazie DSCT wystêpuje ISR. Obecnoci restenozy nie potwierdzono w badaniu ICA, z kolei czu³oæ (94%), swoistoæ (92%), wartoæ predykcyjna dodatnia (77%), wartoæ predykcyjna ujemna (98%) w tej pracy kszta³towa³y siê na podobnym poziomie jak w innych badaniach. Podsumowanie Najwa¿niejsz¹ cech¹ badania stentów têtnic wieñcowych w MSCT jest mo¿liwoæ wykrycia istotnych zmian restenotycznych przy stosunkowo niewielkiej liczbie wyników fa³szywie dodatnich oraz niskiej inwazyjno125 ci badania w porównaniu do inwazyjnej angiografii têtnic wieñcowych. Jest to obiecuj¹ce narzêdzie diagnostyczne u pacjentów z dolegliwociasmi atypowymi, u których chcemy wykluczyæ zmiany restenotyczne w stentach, nie nara¿aj¹c ich na powik³ania, które mog¹ wyst¹piæ w zwi¹zku z wykonaniem inwazyjnej koronariografii. Wskazany jest równie¿ dalszy rozwój techniczny aparatury do wykonywania MSCT, który zmniejszaj¹c liczbê wystêpuj¹cych artefaktów pozwoli na spadek liczby badañ trudnych lub niemo¿liwych do prawid³owej oceny. Obecnie istniej¹ce mo¿liwoci diagnostyczne dotycz¹ zw³aszcza stentów o rednicy >3,5mm [33], zlokalizowanych w proksymalnych segmentach têtnic wieñcowych. Pimiennictwo 1. Alfonso F., Perez-Vizcayno M.J., Hernandez R. et al.: Long term clinical benefit of sirolimus-eluting stents in patients with in-stent restenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, 1627. 2. Buonamici P., Marcucci R., Migliorini A. et al.: Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug-eluting stent thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, 2316. 3. Ehara M., Kawai M., Surmely J.F. et al.: Diagnostic Accuracy of coronary in-stent restenosis using 64slice Computed Tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, 951. 4 Ehara M., Kawai M., Surmely J.F. et al.: Diagnostic Accuracy of coronary in-stent restenosis using 64slice Computed Tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, 951. 5. Ehara M., Kawai M., Surmely J.F. et al.: Diagnostic Accuracy of Coronary in-stent restenosis using 64slice Computed Tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, 951. 6. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al.: A randomized comparison of coronary-stent placement and baloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med . 1994, 331, 496. 7. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al.: A randomized comparison of coronary-stent placement and baloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med. 1994, 331, 496. 8. Flohr T., Bruder H., Stierfoster K. et al.: New technical developments in multislice CT. Rofo. 2002, 174, 1026. 9. Gaspar T., Halon D.A., Lewis B.S.: Diagnosis of coronary in-stent restenosis with multidetector row spiral computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 1577. 10. Gilard M., Cornily J.C., Pennec P.Y. et al.: Assesment of coronary artery stent by 16-slice computed tomography. Heart. 2006, 92, 110. 11. Hoffmann R., Mintz G.S., Dussaillant G.R. et al.: Patterns and mechanisms of in-stent restenosis: a serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1996, 94, 1252. 12. Holmes D.R., Teirstein P., Satler L. et al.: Sirolimuseluting stenting (RIBSII) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47, 2152. 13. Holmes Jr D.R., Leon M.B., Moses J.W. et. al.: Analysis of 1-year clinical outcomes in the Sirius trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard dtent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation. 2004, 109, 634. 126 14. Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E. et al.: Incidence, predictors and outcome of thrombosis after succesful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005, 293, 2126. 15. Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E. et al.: Incidence, predictors and outcome of thrombosis after succesful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005, 293, 2129. 16. Kiemeneij F., Serruys PW., Macaya C. et al.: Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: 5 year clinical follow up of Benestent- I trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37, 1598. 17. Kruger S., Mahnken A.H., Sinha A.M. et al.: Multislice spiral computed tomography for the detection of coronary stent restenosis and patency. Int. J. Cardiol. 2003, 89, 167. 18. Lagerqvist B., James S.K., Stenestrand U. et al.: Long-term outcome with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N. Engl. J. Med. 2007, 356, 1009. 19. Leschka S., Alkadhi H., Plass A. et al.: Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur. Heart. J. 2005, 26, 1486. 20. Mauri L., O'Malley A.J., Popma J.J. et al.: Comparison of thrombosis and restenosis risk from stent length of sirolimus-eluting stents versus bare metal stents. Am. J. Cardiol. 2005, 95, 1141. 21. Mintz G.S., Popma J.J., Pichard A.D. et al.: Arterial remodeling after coronary angioplasty: a serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1996, 94, 35. 22. Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. et al.: Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in native coronary artery. N. Engl. J. Med. 2003, 349, 1318. 23. Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. et al.: Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in native coronary artery. N. Engl. J. Med. 2003, 349, 1318. 24. Nakamura K., Funabashi N., Uehara M. et al.: Impairment factors for evaluating the patency of drugeluting stents and bare metal stents in coronary arteries by 64-slice computed tomography versus conventional coronary angiography. Int. J. Cardiol. 2007, 8, 104. 25. Nakamura K., Funabashi N., Uehara M. et al.: Impairment factors for evaluating the patency of drugeluting stents and bare metal stents in coronary arteries by 64-slice computed tomography versus conventional coronary angiography. Int. J. Cardiol. 2007, 8, 104. 26. Oncel D., Oncel G., Karaca M.: Coronary stent patency and in-stent restenosis: Determination with 64 section multidetector CT coronary angiography-initial experience. Radiology 2006, 242, 406. 27. Pasowicz M.: Mia¿d¿yca têtnic wieñcowychnieinwazyjna diagnostyka i ocena wyników leczenia choroby niedokrwiennej serca metod¹ wielorzêdowej spiralnej tomografii komputerowej. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005. 28. Pasowicz M.: Mia¿d¿yca têtnic wieñcowychnieinwazyjna diagnostyka i ocena wyników leczenia choroby niedokrwiennej serca metod¹ wielorzêdowej spiralnej tomografii komputerowej. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005. 29. Pasowicz M.: Mia¿d¿yca têtnic wieñcowychnieinwazyjna diagnostyka i ocena wyników leczenia choroby niedokrwiennej serca metod¹ wielorzêdowej spiralnej tomografii komputerowej. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005. 30. Pasowicz M., Klimeczek P., Przew³ocki T. et al.: Evaluation of patency of coronary artery bypass grafts and stents using multislice spiral computed tomography in comparison with angiography. Przegl. Lek. 2002, 59, 616. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12 31. Pelberg R., Mazur W.: Cardiac CT angiography manual. Springer, London, 2007. 32. Pelberg R., Mazur W.: Cardiac CT angiography manual. Springer, London, 2007. 33. Pelberg R., Mazur W.: Cardiac CT angiography manual. Springer, London, 2007. 34. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 889. 35. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 889. 36. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 891. 37. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 893. 38. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 891. 39. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 893. 40. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 894. 41. Pugliese F., Cademartiri F., Van Mighem C. et al.: Multidetector CT for visualization of coronary stents. Radiographics. 2006, 26, 897. 42. Pugliese F., Weustink A.C., Van Mieghem C. et al.: Dual source computed tomography for detecting in-stent restenosis. Heart. 2007, 94, 851. 43 Rensing B.J., Hermans W.R., Beatt K.J. et al.: Quantitative angiographic assesment of elastic recoil after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1990, 66, 1039. 44. Rixe J., Achenbach S., Ropers D. et al.: Assesment of coronary stent restenosis by 64-slice-multi-detector computed tomography. Eur. Heart. J. 2006, 27, 2568. 45. Rixe J., Achenbach S., Ropers D. et al.: Assesment of coronary stent restenosis by 64-slice-multi-detector computed tomography. Eur. Heart. J. 2006, 27, 2568. 46. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al.: A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in peryphery artery disease. Benestent study group. N. Engl. J. Med. 1994, 331, 489. 47. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al.: A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in peripheral artery disease. Benestent study group. N. Engl. J. Med. 1994, 331, 494. 48. Shishebor M.H., Goel S.S., Kapadia S.R. et al.: Long-term impact of drug-eluting stents versus baremetal stents on all-cause mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, 1046. 49. Shishebor M.H., Goel S.S., Kapadia S.R. et al.: Long-term impact of drug-eluting stents versus baremetal stents on all-cause mortality. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, 1047. 50. Stone G.W., Ellis S.G., Cox D.A. et al.: A polymerbased, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 1994, 350, 211. 51. Zellweger M.J., Weinbacher M., Zutter A.W. et al.: Long-term outcome of patients with silent versus symptomatic ischemia six months after percutaneous coronary intervention and stenting. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 42, 33. M. Krupiñski i wsp.
