dockarta kwalifikacyjna półzimowisko GDYNIA
download 
Reklamacja Transkrypt
karta kwalifikacyjna półzimowisko GDYNIA
KARTA KWALIFIKACYJNA uczestnika wypoczynku www.ctszczepan.pl ul. Lelewela 17, 81-331 Gdynia, tel. 58 622 76 43, 502 547 479 fax. 58 621 86 66 I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma placówki wypoczynku: PÓ£ZIMOWISKO 2016 Termin i adres placówki: (proszê zaznaczyæ w³aœciwy turnus) I II turnus turnus 15 - 19.02.2016 SIEDZIBA Centrum Tañca Szczepan ul. Lelewela 17, 81-331 Gdynia godz. 7.30 -16.30 22 - 26.02.2016 koszt: 399,00 z³ II. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKÊ WYPOCZYNKU 1. Nazwisko i imiê dziecka ............................................................................................... 2. Data urodzenia .............................. PESEL dziecka..................................................... 3. Adres zamieszkania ...................................................................................................... www.ctszczepan.pl 4. Miejscowoœæ i nr szko³y .................................................................. klasa ................... 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ........................................................................................................................................... ul. Lelewela 17, 81-331 Gdynia, tel. 58 622 76 43, 502 547 479 fax. 58 621 86 66 e-mail: [email protected] telefon ............................................................................................................................... 6. Zobowi¹zujê siê do uiszczenia kosztów pobytu dziecka: CENA ZADATEK RATA do 01.02.2016 r TURNUS I 399 z³ 100 z³ 299 z³ TURNUS II 399 z³ 100 z³ 299 z³ ALIOR BANK nr konta 61 2490 0005 0000 4600 9405 2371 KARTÊ KWALIFIKACYJN¥ prosimy ODDAÆ do 01lutego 2016 r. III. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) Matka (imiê i nazwisko) ........................................................................................................ Ojciec (imiê i nazwisko) ........................................................................................................ REGULAMIN Zadaniem pó³zimowiska jest zapewnienie jak najlepszych warunków wypoczynku, a tak¿e aktywnego uczestniczenia w ýyciu grupy oraz organizowania w sposób przyjemny i poýyteczny czasu wolnego. IV. OŒWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW DZIECKA) Uczestnicy obozu majà prawo do: Niniejszym oœwiadczamy, i¿ pe³na w³adza rodzicielska w stosunku do dziecka - spokojnego wypoczynku, ............................................................................................................................................. (imiê i nazwisko dziecka) - uczestniczenia we wszystkich zajæciach, wycieczkach i imprezach organizowanych na pó³zimowisku - korzystania ze wszystkich urzàdzeñ i sprzætu znajdujàcego siæ na pó³zimowisku - uczestniczenia w planowaniu zajæã - wnoszenia próúb i skarg oraz propozycji zmian w programie a) przys³uguje obojgu Rodzicom, Dla dobra wszystkich i obozu uczestnicy majà obowiàzek: tj. ........................................................................................................................................ b) przys³uguje: .................................................................................................................... (w przypadku, gdy na mocy orzeczenia s¹du – w³adza rodzicielska zosta³a powierzona tylko jednemu z Rodziców lub gdy w³adza któregokolwiek z Rodziców zosta³a ograniczona lub zawieszona – konieczne jest przed³o¿enie takiego orzeczenia; to samo dotyczy przypadku, gdy na mocy orzeczenia s¹du zosta³a ustanowiona opieka nad dzieckiem). c) ewentualnie inne istotne informacje dla organizatora wypoczynku, dotycz¹ce w³adzy rodzicielskiej: ............................................................................................................................................. 1.Przestrzegaã zasad bezpieczeñstwa i p-poý. w budynku i poza nim. 2.Dbaã o dobre imiæ pó³zimowiska. 3.Bez wiedzy wychowawcy nie opuszczaã pó³zimowiska i nie oddalaã siæ od grupy. 4.Braã czynny udziaù w ýyciu pó³zimowiska i chætnie uczestniczyã w pracach na jego rzecz. 5.Byã uprzejmym i serdecznym w stosunku do wszystkich osób przebywajàcych na pó³zimowisku. 6.Przestrzegaã rozkùadu dnia. 7.Szanowaã cudzà i osobistà wùasnoúã. 8.Dbaã o estetykæ oraz czystoúã osobistà i otoczenia. 9.Doceniaã i szanowaã pracæ innych. 10.Úciúle przestrzegaã regulaminu pó³zimowiska. 11.Racjonalnie wykorzystywaã stworzone moýliwoúci. (je¿eli jest to mo¿liwe – nale¿y przed³o¿yæ dokument dotycz¹cy takich informacji). Rezygnacja z udziaùu w pó³zimowisku moýe nastàpiã jedynie na zasadach okreúlonych w „Warunkach Uczestnictwa” (dostæpne: w biurze Organizatora oraz na www.ctszczepan.pl). V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU (w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype³nia rodzic) Uczestnik pó³zimowiska jest uczniem klasy ..................... Opinia: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Ja, niýej podpisany/a oúwiadczam, ýe: otrzymaùem/am i zapoznaùem/am siæ z Regulaminem pó³zimowiska oraz Warunkami Uczestnictwa i zobowiàzujæ siæ do odpowiedzialnoúci za przestrzeganie ich przez moje dziecko. Obowiàzujàcà odpùatnoúã za pó³zimowisko przekaýæ na konto i do dnia wskazanego w ulotce i w Warunkach Uczestnictwa. Wyra¿am zgodê na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych w bazie danych Centrum Tañca Szczepan oraz wykorzystywanie wizerunku dziecka (zdjêcia i filmiki z pó³zimowiska) na stronie www.ctszczepan.pl i profilu firmowym FB. (zgodnie z ustaw¹ o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z póŸn. zm.). ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Data ........................ Podpis wychowawcy lub rodzica ..................................................... .............................. Data .................................................. Podpis Rodziców/Rodzica (Prawnych Opiekunów/Prawnego Opiekuna) XI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PÓ£ZIMOWISKU Dziecko przebywa³o na pó³zimowisku w: I II turnus turnus 2 - 6.02.2015 SIEDZIBA Centrum Tañca Szczepan ul. Lelewela 17, 81-331 Gdynia godz. 7.30 -16.30 9 - 13.02.2015 .................................................. miejscowoœæ, data ..................................................................................... podpis kierownika obozu tanecznego VI. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby: (podkreœliæ dotycz¹ce) ró¿yczka, ospa, œwinka, odra, szkarlatyna, padaczka, ¿ó³taczka, astma, choroby nerek, choroby serca, choroby reumatyczne, inne ......................................................................... Dziecko choruje / nie choruje przewlekle na: .................................................................... Dziecko przyjmuje stale / okresowo leki (jakie?): ............................................................. (prosimy do³¹czyæ zalecenie od lekarza - nazwa leku, sposób postêpowania). Dziecko choruje na padaczkê: TAK NIE (podkreœliæ dotycz¹ce) Sprawdzi³em zawartoœæ w/w dokumentu. Dziecko choruje na cukrzycê: TAK NIE (podkreœliæ dotycz¹ce) .................................................. miejscowoœæ, data Dolegliwoœci wystêpuj¹ce u dziecka w ostatnim roku lub nadal: (podkreœliæ dotycz¹ce) drgawki, utraty przytomnoœci, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle g³owy, bóle brzucha, niedos³uch, dusznoœci, przewlek³y kaszel, anginy, krwawienie z nosa, lêki nocne, trudnoœci w zasypianiu, szybkie mêczenie, inne ? ..................................................................... XII. OŒWIADCZENIE PRZYJMUJ¥CEGO KARTÊ KWALIFIKACYJN¥ ..................................................................................... podpis przyjmuj¹cego kartê XIII. OŒWIADCZENIE WYCHOWAWCY DZIECKA NA PÓ£ZIMOWISKU Zapozna³em siê z treœci¹ karty kwalifikacyjnej .................................................. miejscowoœæ, data ..................................................................................... podpis wychowawcy dziecka na pó³zimowisku XIV. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PÓ£ZIMOWISKU Dziecko jest: (podkreœliæ dotycz¹ce) nieœmia³e, ma trudnoœci w nawi¹zywaniu kontaktów, jest nadpobudliwe, inne informacje .................................................................................... Dziecko jest uczulone: TAK NIE (podkreœliæ dotycz¹ce) (podaæ na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu, sposób postêpowania) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Dziecko nosi:(podkreœliæ dotycz¹ce) okulary, aparat ortodontyczny, wk³adki ortopedyczne, ............................................................................................................................................. ma podwy¿szony obcas buta, inne aparaty.......................................................................... ............................................................................................................................................. Przeciwwskazania dotycz¹ce æwiczeñ fizycznych, p³ywania, przebywania na s³oñcu, ............................................................................................................................................. mrozie: ................................................................................................................................. ................................................... miejscowoœæ, data .................................................................................. podpis lekarza lub pielêgniarki Jazdê autobusem znosi: DOBRZE, LE (podkreœliæ dotycz¹ce) Stan skóry ...................................................... Stan w³osów ............................................. Dodatkowe informacje ......................................................................... ............................................................................................................... Zalecenia dla: wychowawcy ....................................................................................................................... s³u¿by zdrowia ..................................................................................................................... VII. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH (podaæ rok) lub przedstawienie kopii ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ tê¿ec ................ b³onica ................ dur ................ IX. UPOWA¯NIENIE DO ODBIORU DZIECKA PRZEZ OSOBY INNE NI¯ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE (Proszê wype³niæ w przypadku, jeœli dziecko nie bêdzie mog³o byæ odbierane osobiœcie przez rodzica lub prawnych opiekunów) Ja, ............................................................................................................ , upowa¿niam inne ................................................................................................................................. ............................... data ..................................................................................... podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna lub lekarza, pielêgniarki imiê i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna ................................................................................................................................................, imiê i nazwisko osoby odbieraj¹cej dziecko legitymuj¹cego/legitymuj¹c¹ siê dowodem osobistym numer: ............................................. do odbioru mojego dziecka .................................................................................................., VIII. UPOWA¯NIENIE DO PODAWANIA LEKÓW DZIECKU W CZASIE POBYTU NA PÓ£ZIMOWISKU (Proszê wype³niæ nawet w przypadku, jeœli dziecko nie przyjmuje na sta³e leków). Upowa¿niam wychowawcê do podawania leków mojemu dziecku imiê i nazwisko dziecka w dniu/dniach ……………………………………… po zakoñczeniu dnia pó³zimowiska organizowanego przez Centrum Tañca Szczepan i tym samym zwalniam od tego momentu organizatorów wypoczynku oraz wychowawcê z odpowiedzialnoœci za moje dziecko. .................................................................. podczas pó³zimowiska w ………………………………. ............................... imiê i nazwisko dziecka miejscowoœæ, data w dniach od …………………………. do ………………………….. ............................... miejscowoœæ, data .............................................................................. podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna, nr dokumentu to¿samoœci W razie zagro¿enia ¿ycia dziecka zgadzam siê na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje - gdy kontakt telefoniczny z rodzicem jest niemo¿liwy, a szybki czas reakcji konieczny jest do ratowania ¿ycia. ......................................................................... podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/prawnego opiekuna X. Zobowi¹zujê siê do uiszczenia przelewem kosztów pobytu dziecka UWAGA!!! W przypadku je¿eli niniejszego zg³oszenia dokonuje jeden z Rodziców (Opiekunów Dziecka), dodatkowa informacja (informacja ta jest konieczna) co do zgody lub braku zgody drugiego Rodzica (Opiekuna): ................................................................................................................................................ Stwierdzam, ¿e poda³em/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mog¹ pomóc w zapewnieniu mu w³aœciwej opieki w czasie pobytu dziecka na pó³zimowisku. Oœwiadczam, ¿e dziecko mo¿e byæ uczestnikiem pó³zimowiska, nie ma przeciwwskazañ medycznych do wzmo¿onej aktywnoœci ruchowej. ............................... data ................................................................................... podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna ................................................................................................................................................ W razie niemo¿noœci z³o¿enia podpisu przez jednego z rodziców lub opiekunów prawnych, KONIECZNIE prosimy o adnotacjê. PODPIS OJCA I MATKI LUB OPIEKUNÓW Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbêdnym dla bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia dziecka. ...................................................... (podpis MATKI) .......................................................... (podpis OJCA)
