Wniosek o restrukturyzację pożyczki niewypowiedzianej pobierz plik

PR-VII/QP-II/F-1
WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ KREDYTU/POŻYCZKI NIEWYPOWIEDZIANEJ
z dnia
Dotyczy umowy pożyczki/kredytu nr:
zaciągniętej przez:
Nazwisko: ………………………………………………………………………………. Imiona:……………………………………………………………………………………………………
Wnioskuję o:
[_] obniżenie poziomu raty do poziomu ………… PLN miesięcznie, na okres …………… miesiąca/miesięcy
[_] przesunięcie terminu płatności raty na …………………………………….………….każdego miesiąca
[_] zawieszenie spłaty rat na okres ………………………………………..…………….…. miesiąca/miesięcy
[_]inne………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…….…
Jako dodatkowe zabezpieczenie spłaty zadłużenia proponuję: :
[_] WEKSEL
[_] UBEZPIECZENIE
[_] PORĘCZENIE
[_] HIPOTEKA [_] INNE (PODAĆ JAKIE)……………………………………………………………………………………………………………………………
I DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
Nazwisko: .......... ……………………………………………………………………..…….
Imiona: ........................ ………………………………………………………………….
PESEL:
Seria i nr dowodu osobistego:
II DANE TELEADRESOWE Adres korespondencyjny:
Ulica: ………………………………………….
Nr domu: ……………………………..
Nr mieszkania: ……………………………….
Kod: ………………………………………….
Miasto: ……………………….……..
Województwo: ………………….……………
Telefon kontaktowy (stacjonarny/komórkowy): ……………………………………………….
III DANE O ZATRUDNIENIU Źródło dochodu:
E-mail:…………………………….………….……
WPŁYW NA KONTO SKOK:
[_] TAK
[_] NIE
[_] Umowa o pracę na czas określony - do dnia - ___/___/______ Dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)………………………….…….…
Dane zakładu pracy /nazwa/………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
[_] Umowa o pracę na czas nieokreślony
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)………………………………………………………….….…
Dane zakładu pracy /nazwa/………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
[_] Renta
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Zasiłek przedemerytalny
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Emerytura
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Działalność gospodarcza
Forma prowadzonej działalności:
dochód netto (średnia z ostatnich 12 miesięcy) - …………
[_] osoba fizyczna
[_]spółka cywilna
Forma opodatkowania [_] karta podatkowa [_] ryczałt ewidencjonowany [_] księga przychodów i rozchodów [_] księgi rachunkowe
Oficjalna nazwa firmy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REGON…………………………………………………………….…………..………….
NIP……………………………………….………………………………………………………...
[_] Rolnik
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Pracownik kontraktowy
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Wolny zawód
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
[_] Inne………………………………………………………..
dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) - …………
Dochód netto
netto Współdłużnika:
Współdłużnika: (Współkr
Dochód
(Współkredytobiorcy/Współmałżonka/Poręczyciela)
Dochód netto Współdłużnika:
(Współkredytobiorcy/Współmałżonka/Poręczyciela)
Dochód netto Współdłużnika:
(Współkredytobiorcy/Współmałżonka/Poręczyciela)
[_] stały [_] czasowy – do dnia ___/____/_____ (średnia z ostatnich 3 miesięcy)…………….….…[_] brak
[_] stały [_] czasowy – do dnia ___/____/_____ (średnia z ostatnich 3 miesięcy)…………….….…[_] brak
[_] stały [_] czasowy – do dnia ___/____/_____ (średnia z ostatnich 3 miesięcy)…………….….…[_] brak
Moją sytuację finansową w przyszłości poprawię przez:
[_] znalezienie zatrudnienia
[_] otwarcie/wznowienie działalności gospodarczej
[_] Inne (podać sposób)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PR-VII/QP-II/F-1
IV ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ
(pożyczka/kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, alimenty)
GDZIE
SALDO ZADŁUŻENIA
(nazwa banku/SKOKu lub innej instytucji)
RATA MIESIĘCZNA
V MAJĄTEK
RODZAJ
OPIS
(nieruchomość, samochód, lokata, papiery (rodzaj nieruchomości, adres, marka i
wartościowe, udziały, polisa na życie, inne)
rocznik samochodu itp.)
OBCIĄŻENIA
WARTOŚĆ RYNKOWA
(kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
przewłaszczenie itp.)
Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy: [_] do 6 miesięcy [_] do 1 roku [_] do 2 lat [_] do 5 lat [_] powyżej 5 lat*.
Okres zamieszkania pod wskazanym adresem: [_] do 6 miesięcy [_] do 1 roku [_] do 2 lat [_] do 5 lat [_] powyżej 5 lat*.
Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* w związku małżeńskim z……………………………… ……………PESEL…………………………………..………..oraz
pozostaję/ nie pozostaję* w ustroju małżeńskiej wspólności majątkowej.
Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* na utrzymaniu: własnych dzieci……. , inne osoby......
Oświadczam, że dochód jest/ nie jest* obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej.
Oświadczam, że zalegam / nie zalegam* z płatnościami składek wobec ZUS.
Oświadczam, że zalegam / nie zalegam* z płatnościami podatków wobec US.
Oświadczam, że prowadzona przeze mnie działalność gospodarcza (Firma), posiada/ nie posiada* obciążeń z tytułu
wyroków sądowych lub innych tytułów egzekucyjnych i że w stosunku do niej jest/ nie jest * prowadzone postępowanie
egzekucyjne oraz znajduje się /nie znajduje się* w stanie likwidacji i toczy się/nie toczy się* wobec niej postępowanie
naprawcze i upadłościowe.
Oświadczam, że z tytułu prowadzonego gospodarstwa rolnego zalegam/ nie zalegam* z opłatą podatku
rolnego i zalegam/nie zalegam* z tytułu składek na ubezpieczenie.
Oświadczam, że z tytułu umowy najmu / dzierżawy* zalegam/nie zalegam* z opłatą podatków do Urzędu Skarbowego oraz
innych zobowiązań publiczno-prawnych.
Oświadczam, że jest prowadzone / nie jest prowadzone* wobec mnie postępowanie egzekucyjne.
PR-VII/QP-II/F-1
Oświadczam, iż zadłużenie nie może być spłacane/nie było spłacane* w sposób zgodny z pierwotną umową ze względu na
następujące okoliczności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………....…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Jako dowód zaistnienia opisanych powyżej okoliczności załączam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………..
W celu potwierdzenia wysokości dochodu mojego oraz Współdłużnika, załączam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
UWAGA: Złożenie wniosku o restrukturyzację bez dokumentów potwierdzających wysokość osiąganych dochodów,
skutkować może negatywnym rozpoznaniem wniosku.
Złożenie wniosku o restrukturyzację nie powoduje wstrzymania działań windykacyjnych, naliczania odsetek karnych
oraz nie zwalnia od obowiązku dokonywania wpłat na poczet zadłużenia.
NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA WNIOSKU!!
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do Biura Informacji
Gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji
Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Plac Bankowy 2 oraz - za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta
Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Prawdziwość zawartych powyżej informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Miejscowość……………………………..dnia…………………………………………
……………………………………………………………………..…
podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu Wnioskodawcy potwierdzam
…………………………………………………………………………
data i podpis pracownika
SKOK przyjmującego wniosek
W przypadku pytań bądź wątpliwości dotyczących sposobu wypełnienia wniosku należy skontaktować się z pracownikiem
Działu Windykacji i Restrukturyzacji pod numerem telefonu 81 756 96 05.
Wypełniony wniosek należy przesłać na adres:
Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo Kredytowa im. Unii Lubelskiej w Lublinie
Dział Windykacji i Restrukturyzacji
ul. Braci Wieniawskich 5 B, 20-538 Lublin
lub na nr faxu 81 756 96 01 lub na adres email: [email protected] bądź złożyć osobiście w Placówce Kasy.