OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA
seria i nr Certyfikatu:
numer Umowy kredytu:
okres ubezpieczenia:
od ___.___._____ r. do ___.___._____ r.
Dane Ubezpieczonego:
Imię i Nazwisko:
PESEL:
(nr paszportu dla Obcokrajowców)
Adres zameldowania:
(ulica, nr domu/lokalu,
kod pocztowy, miejscowość, kraj)
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ubezpieczenia i proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony
ubezpieczeniowej, na rachunek bankowy:
Imię i Nazwisko/ nazwa oraz adres/ siedziba właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczonego(niezbędne
do przelewu):
Przyczyna rezygnacji z ubezpieczenia:
data złożenia oświadczenia:
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego I
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego II
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego III
_________________________________
czytelny podpis Ubezpieczonego IV
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego:
nr rachunku bankowego, wskazany przez Ubezpieczającego*:
* Ubezpieczający wskazuje numer rachunku bankowego, tylko jeżeli składka została zapłacona przez Ubezpieczającego – w takim
przypadku na wskazany poniżej rachunek bankowy zostanie zwrócona, w związku z rezygnacją z ubezpieczenia, składka
za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej:
Strona 1 z 2
Imię i Nazwisko/ nazwa oraz adres/ siedziba właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczającego
(niezbędne do przelewu):
Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz potwierdza się
własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
podpis i stempel służbowy Przedstawiciela
Ubezpieczającego
Strona 2 z 2