książka zameldowań

KSIĄŻKA ZAMELDOWAŃ
Adres ______________________________
L.p.
Nazwisko i imię
(imiona)
Imiona rodziców
Data
i miejsce
urodzenia
Data
przybycia
Data
przekroczenia
granicy RP
Zamierzony
czas pobytu
czasowego
Adres miejsca pobytu stałego
Oznaczenie dowodu osobistego
lub innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość
(numer, seria, data wydania, data
ważności, organ który wydał)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nr pokoju Podpis osoby
w domu
przyjmującej
lokalu
zgłoszenie
10
11
UWAGI
12