Charter XYZ - Meridian Elementary School

Medical
Information Form
Informacja medyczna
dziecka
Imię i nazwisko ucznia/Student’s Name and Surname:
Płeć/Sex:  Mężczyzna/Male  Kobieta/Female
Data urodzenia/Birth Date:
1. Czy dziecko ma alergie/Does your child have any allergies?
Pokarmowa/To foods?
Leki/To drugs?
Nie/No
Nie/No
Tak/Yes
Tak/Yes
Użądlenia owadów/To insects stings? Nie/No
Lista/List
Lista/List
Tak/Yes
Lista/List
Objawy, reakcja, leczenie, /Explain symptoms, severity of reaction, treatment
2. Czy dziecko ma astmę/Does your child have asthma?
Nie/No
Tak/Yes
Leczenie/Treatment
3. Czy dziecko codziennie przyjmuje leki/Does your child take any daily medication at home?
Nie/No
Tak/Yes
Nazwa, dawka, częstotliwość/Name of medicine, dosage, frequency
4. Czy dziecko potrzebuje codziennie przyjmować leki w szkole/Does your child need any daily medication at
school?
Nie/No
Tak/Yes
Nazwa, dawka, częstotliwość/ Name of medicine, dosage, frequency
5. Czy zgadzają się Państwo, aby w trakcie organizowanych przez szkołę imprez okolicznościowych Państwa
dziecko spożywało w szkole/Do you agree for your child to eat the following products during school ceremonies:
Mleko i nabiał/Milk and diary products:
Soki owocowe/Juices:
Czekolada/Chocolate :
Miód/Honey:
Nie/No
Nie/No
Nie/No
Nie/No
Tak/Yes
Tak/Yes
Tak/Yes
Tak/Yes
1
Orzechy/Nuts:
Nie/No
Tak/Yes
6. Co roku w szkole realizowane są programy prozdrowotne rekomendowane przez Władze Oświatowe. Czy
wyrażają Państwo zgodę, na wykorzystanie przez Państwa dzieci produktów higienicznych np. ( pasta do zębów
określonej marki, mydło, chusteczki nawilżające) przysyłanych nam wraz z materiałami w ramach projektu/
Every year in our school health education programs recommended by the Educational Authorities are held. Do
you agree for your child to use e.g. hygiene products (toothpaste of certain brand, soap, moisturizing wipes) sent
to us along with the materials in the project:
Nie/No
Tak/Yes
7. Czy dziecko ma problem ze wzrokiem?/ Does your child have vision problem?
Nie/No…….Tak/Yes………
8. Czy dziecko ma problem ze słuchem?/ Does your child have hearing difficulty?
Nie/No…….Tak/Yes………
9. Czy są przeciwwskazania medyczne lub fizyczne dla dziecka/Does your child have any medical or physical
restrictions? Nie/No_
Tak/Yes
Jeśli tak proszę wyjasnić jakie. W razie przeciwwskazań medycznych proszę dołączyć zwolnienie lekarskie/If
yes, please explain. Doctor’s prescription is needed for restrictions.
10. Czy zgadzają się Państwo na podanie dziecku leku przeciwbólowego w przypadku/ Do you agree to give your
child medicines for symptomatic relief of: bólu głowy/headache, bólu brzucha/stomach-ache, podwyższonej
temperatury/high temperature
Tak/Yes.........Nie/No............
11. Wyrażam zgodę na coroczne przeprowadzanie podstawowych badań przesiewowych mojego dziecka w szkole/
I give my consent for the yearly medical check-up of my child:
Tak/Yes.........Nie/No............
Nazwisko rodzica/opiekuna/Parent’s/Guardian’s Name
Podpis Rodzica-Opiekuna / Parent’s-Guardian’s Signature
Data/Date
2