załącznik nr 1 do Regulaminu - Uniwersytet Śląski w Katowicach

Informatyka Inżynierska – Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Priorytet IV – Szkolnictwo wyższe i nauka, Poddziałanie 4.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dla kandydatów na staże w ramach projektu
pt.: Informatyka Inżynierska – Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
- zadanie 4: „Wzmocnienie praktycznych aspektów kształcenia – Staże zawodowe”
- zadanie 5: „Wzmocnienie praktycznych aspektów kształcenia – Staże zagraniczne”
(Priorytet IV, Działanie 4.1., Poddziałanie 4.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki)
I. Informacje o kandydacie:
IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:
DATA URODZENIA:
......................................................
.................................................
......................................................
PESEL
ORZECZENIE O STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(TAK/NIE*)
……………………………………………….
WYDZIAŁ:
KIERUNEK:
INFORMATYKI I NAUKI O MATERIAŁACH
INFORMATYKA INŻYNIERSKA
PLANOWANY TERMIN STAŻU
**
……………………………………………………………
CZY STUDENT POSIADA WPIS
WARUNKOWY NA BIEŻĄCY SEMESTR
STUDIÓW
(TAK/NIE*)
ŚREDNIA OCEN ZE WSZYSTKICH
ZAKOŃCZONYCH SEMESTRÓW:
.................................................
SPECJALNOŚĆ/SPECJALIZACJ:
...............................................
ROK STUDIÓW:
.................................................
CZY STUDENT POSIADA INNY TYTUŁ
DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I
ZDROWOTNEGO TAK*/NIE*
JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ JAKI
………………………………….............
UCZESTNICTWO W SPECJALISTYCZNYCH LABORATORIACH, KURSACH I
SZKOLENIACH ORGANIZOWANYCH W RAMACH PROJEKTU
(TAK/NIE*)
* niepotrzebne skreślić
** (w terminie od 1.06.2015 r. do 30.09.2015 r. W przypadku stażu krajowego: trzy kolejno następujące po sobie pełne miesiące poczynając od pierwszego roboczego dnia
miesiąca 80 godzin/m-c łącznie 240 godzin W przypadku stażu zagranicznego: jeden pełny miesiąc, 160 godzin)
Potwierdzenie powyższych danych przez dziekanat
Podpis I pieczęć pracownika dziekanatu
Podpis kandydata
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
…………………………………………………………………………..
1
…………………………………………………………………………..
Informatyka Inżynierska – Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Priorytet IV – Szkolnictwo wyższe i nauka, Poddziałanie 4.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
II. Dane kontaktowe kandydata
TELEFON KOMÓRKOWY: ………………………………………………………………………………..
E-MAIL: ………………………………………………………………………………………………………….
III. Preferencje kandydata w wyborze stażu
W ramach projektu „Informatyka Inżynierska – Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego
w Katowicach” zgłaszam kandydaturę na 3- miesięczny staż krajowy*/ 1- miesięczny staż
zagraniczny*
IV. Oświadczenia kandydata
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień
Regulaminu organizacji i odbywania staży w ramach projektu „Informatyka Inżynierska –
Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach”
……………………………………………………
(Podpis kandydata)
Oświadczam, że znam język angielski/narodowy danego kraju* na poziomie
………………………………………………..……, co jest wystarczające do efektywnej realizacji stażu
zagranicznego.**
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
W związku z moim zgłoszeniem do Projektu „Informatyka Inżynierska – Kierunek
Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że
przyjmuję do wiadomości, iż:
- administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
- moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
2
……………………………………………………
(Podpis kandydata)
Informatyka Inżynierska – Kierunek Zamawiany Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Priorytet IV – Szkolnictwo wyższe i nauka, Poddziałanie 4.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach projektu;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
………………………………………………..
(Podpis kandydata)
*niepotrzebne skreślić
Strona
3
** dotyczy jedynie kandydatów na staże zagraniczne
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego