Wniosek

Nr sprawy:
DS.4311.2…….2017
Program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK
o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu
„Aktyw ny samorząd”
- Moduł II – pomoc w uzyskaniu w ykształcenia na poziomie w yższym
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu
wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie
i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać
sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
( n a l e ży za zn a c zy ć w ł a ś c i w y o b s za r p r ze z za k r e ś l e n i e p o l a
)
1. Informacje o Wnioskodaw cy
DANE PERSONALNE
Imię.......................................... Nazwisko...................................................................................................
Data urodzenia ..........................r.
wydany w dniu...... …….........r.
Płeć:
k obieta
St an cyw ilny:
Dowód osobisty: seria ........... numer ...............................
przez............................................................ ważny do dnia ………….……. r.
m ężc zyzna
wolna/y
PESEL .................................................
zam ężna/żonaty
G o sp o d arst w o domo w e W n io sko d aw cy:
s am odzielne ( os oba s am otna)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy............................................
Miejscowość ........................................................................
Ulica ...................................................................................
Miejscowość ...........................................................
Nr domu ................. nr lokalu ................................
Powiat ...............................
Województwo .....................................................................
m ias to <5000
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres
zamieszkania)
Kod pocztowy .........................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ........... nr lok. .........
Obszar
ws pólne
m ias to >=5000
wieś
Powiat .....................................................................
Województwo ......................................................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Kontakt:
telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../ nr tel. komórkowego: ...........................................................
e-mail (o ile dotyczy): ...................................................................................................................................................................
inny …………………………………………………………………………………………………………………………………………
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(zgodnie z posiadanym dokumentem potwierdzającym niepełnosprawność)
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ..................................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(zgodnie z posiadanym dokumentem potwierdzającym niepełnosprawność)
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn dolnych
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniewidoma
01-U upośledzenie
umysłowe
02-P
choroby psychiczne
obu kończyn górnych
jednej kończyny dolnej
jednej kończyny górnej
innym
nie dotyczy
osoba niedowidząca
nie dotyczy
03-L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
osoba niesłysząca
osoba niedosłysząca
06-E epilepsja
07-S choroby układu
oddechowego i
krążenia
09-M choroby układu
moczowo - płciowego
08-T choroby układu
10-N
pokarmowego
choroby neurologiczne
11-I inne
12-C całościowe
zaburzenia
rozwojowe
Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego
Nie dotyczy
Niepełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (u wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania
orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).
nie
2 przyczyny
tak
3 przyczyny
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
NIEZATRUDNIONY:
zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy jako:
osoba bezrobotna od ……………….
osoba poszukująca pracy od ………………
nie zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy – bierny zawodowo
nie dotyczy
ZATRUDNIONA/Y:
Nazwa pracodawcy: ............................................................
na czas określony od dnia:............... do dnia: .................
................................................................................................
na czas nieokreślony
................................................................................................
inny, jaki: ............................
nie dotyczy
Adres miejsca pracy: ...........................................................
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
................................................................................................
................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia: ……………………………..
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
nr....................................................,
dokonanego w urzędzie:
.....................................................................................................................
inna, jaka i na jakiej podstawie:...................................................................
działalność gospodarcza
Nr NIP: .....................................
działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: .............................................................................
……………………………………………………………………………………………………
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie: ………………….....
nie dotyczy
Czy wnioskodawca otrzymał wcześniej dofinansowanie do nauki na poziomie wyższym dot.
szkół policealnych jak i uczelni wyższych (dotyczy wszystkich programów PFRON w tym:
Aktywny Samorząd moduł II, Student, Student II)
Data otrzymania
dofinansowania
(rok)
Nazwa uczelni
Rok nauki
Semestr
Kierunek
kształcenia
tak
Poziomi edukacji
(szkoła policealna,
studia: licencjackie,
inżynierskie,
magisterskie,
doktoranckie,
podyplomowe)
Razem uzyskane dofinansowanie:
Łączna liczba dofinansowanych semestrów …………………………………………………………………
nie
Kwota
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Zadanie
(nazwa instytucji,
programu i/ lub zadania, w
ramach którego przyznana
została pomoc)
Przedmiot
dofinansowania
Beneficjent
pomocy
(co zostało
dofinansowane
ze środków
PFRON)
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
tak
nie
Kwota
rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
Kwota
przyznana
(w zł)
Termin
rozliczenia
Razem uzyskane dofinansowanie:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
.....................................................................................................................................................................................
Uwaga! W ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby , które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON.
Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY*
(lub uczelni , gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich)
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
w łaściciel rachunku, adres …………………………………………………………………………………………..
numer rachunku bankow ego ....................................................................................................
naz w a banku ...........................................................................................................................
Cz y w nioskodaw ca w p o p rz ed n im ro ku sz kolnym/akademickim z rez yg n o w ał z p rz ycz yn w łasnych
z o t rz ymanego do f in an so w an ia : tak
nie
Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
3.Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę
Uwaga!
Jeśli Wnioskodawca, pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na
kilku kierunkach danej formy kształcenia, poniższą Tabelę („Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę”) należy
skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
jednolite studia magisterskie
studia pierwszego stopnia
studia podyplomowe
studia doktoranckie
nauka w kolegium nauczycielskim
nauka na uczelni zagranicznej
studia drugiego stopnia
nauka w kolegium pracowników służb
społecznych
nauka w szkole policealnej
nauka w nauczycielskim
kolegium języków obcych
inna forma …………………
…………………………………
(proszę podać jaka)
przeprowadzenie przewodu doktorskiego
(dot. osób, nie będących uczestnikami
studiów doktoranckich)
Data rozpoczęcia nauki/studiów
………………………………………………
Okres trwania nauki w szkole............................ . (ile semestrów)
Nauka odbywa się w systemie:
stacjonarnym
niestacjonarnym
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:
nie dotyczy
tak
nie
Wnioskodawca pobiera naukę na kierunkach zamawianych z listy Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego
tak
nie
Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
Jeśli tak, to proszę wskazać na ilu ……………………………..
tak
nie
Pełna nazwa szkoły: ..........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Nr telefonu
NIP uczelni
adres http://www
Wydział.......................................................................................................................................
Kierunek nauki............................................................................................................................
Rok nauki
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie
Semestr nauki
tak
nie
Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania
Nauka odbywa się (proszę podać w jakim mieście) ………………………………………..
tak
nie
Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki (semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio
dofinansowaniem ze środków PFRON
tak
nie z powodu (proszę poniżej właściwe zakreślić)
niezadawalających wyników w nauce (na tym samym kierunku nauki),
zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu
………………………………………………………………………………………………………………)
Łączna ilość powtarzanych semestrów w ramach danej formy kształcenia (proszę wskazać ilu semestrów to dotyczyło)
………………………
Wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej w ramach programu dofinansowaniem ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w zakresie danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie
rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym
tak
nie
4.Wnioskow ana kw ota dofinansow ania (na półrocze)
dofinansowania semestru …………
Wnioskowana kwota dotyczy
Koszty nauki w rozbiciu na
poszczególne szkoły lub na
poszczególne kierunki
Opłata za naukę (czesne) 1 kierunek
………...........................................................
...................................................................**
Opłata za naukę (czesne) 2 kierunek
………...........................................................
...................................................................**
Całkowity
koszt
czesnego
Udział własny
Dofinansowanie
wnioskodawcy ****
(stypendium)
z innych niż
PFRON źródeł *
15 % w przypadku
zatrudnionego
wnioskodawcy
………………….
65 % w przypadku
zatrudnionego /
50 % w przypadku
niezatrudnionego
wnioskodawcy
……………………
Opłata za naukę (czesne) 3 kierunek
………...........................................................
...................................................................**
65 % w przypadku
zatrudnionego /
50 % w przypadku
niezatrudnionego
wnioskodawcy
……………………
Opłata za przeprowadzenie przewodu
doktorskiego - w przypadku osób, które
mają wszczęty przewód doktorski, a nie są
uczestnikami studiów doktoranckich
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia
Dodatek dla studenta mającego szczególne
utrudnienia np. w poruszaniu się, w
komunikowaniu się ***
Dodatek z tytułu pobierania nauki poza
miejscem zamieszkania
Dodatek z tytułu posiadania aktualnej Karty
Dużej Rodziny
Dodatek dla wnioskodawcy pobierającego
naukę jednocześnie na dwóch lub więcej
kierunkach studiów/nauki
RAZEM:
refundacji semestru …………..
Kwota wnioskowana
(całkowity koszt
czesnego - udział
własny)
* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół uczelni oraz z funduszy
strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania
** należy wpisać kierunek studiów/nauki
*** należy dodatkowo uzasadnić
**** z wniesienia udziału własnego w kosztach czesnego zwolniony jest wnioskodawca: którego przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie
domowym nie przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę.
Przerwa w nauce (należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba
niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki) nastąpiła na skutek …………………………………………………..
nie dotyczy
Uzasadnienie konieczności przyznania dofinansowania
z tytułu szczególnych utrudnień
Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania
z możliwością realizacji celów programowych
U WA G A !
W ramach modułu II, osoby z orzeczonym lekkim stopniem niepełnosprawności mogą uzyskać pomoc finansową wyłącznie wtedy,
gdy spełniają łącznie następujące warunki:
1) uczestnicząc w pilotażowym programie „Aktywny samorząd” lub w programie pn. „STUDENT II- kształcenie ustawiczne osób
niepełnosprawnych” – posiadali znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności,
2) w trakcie uczestnictwa w programie, o którym mowa w pkt 1, orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności uzyskały nie
wcześniej niż po zaliczeniu pierwszego roku nauki, a w przypadku form kształcenia trwających jeden rok-pierwszego semestru
nauki.
5. Oświadczam, że:
1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się
wyłącznie za pośrednictwem samorządu Bytomia - Miasta na prawach powiatu i nie będę ubiegał się w
bieżącym roku na terenie innych powiatów (miast na prawach powiatu)
tak
nie,
2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że
podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd” dostępnymi na stronach internetowych: www.mopr.bytom.pl i www.pfron.org.pl, które przyjmuję
do wiadomości i stosowania,
4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy,
5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie
zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z
przyczyn leżących po mojej stronie: tak
nie,
7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy
uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu
księgowego, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe,
8) jestem osobą zatrudnioną i posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego …%
tak
nie
nie dotyczy,
9) zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących
danych zawartych we wniosku,
10) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) – kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat,
potwierdzam że powyższe dane zawarte we wniosku są prawdziwe. W przypadkach budzących wątpliwości
wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez Realizatora.
Ważne:
W przypadku, gdy wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski,
zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty
związane z tłumaczeniem tych dokumentów nie są refundowane ze środków PFRON.
Bytom, ……………………... r.
……………..............................
podpis Wnioskodawcy
6. Załączniki w ymagane do w niosku
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
Nazwa załącznika
(należy zaznaczyć właściwe)
Ks e r o k o p i a a k t u a l n e g o o r z e c z e n i a o z n a c z n ym l u b u m i a r k o wa n ym s t o p n i u
n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i l u b o r z e c z e n i a r ó wn o wa ż n e g o l u b k s e r o k o p i a o l e k k i m
s t o p n i u n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i w p r z yp a d k u o s ó b l e g i t ym u j ą c yc h s i ę , n a d z i e ń
z ł o ż e n i a wn i o s k u , o r z e c z e n i e m o l e k k i m s t o p n i u n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i , a t a k ż e
k s e r o k o p i a n i e a k t u a l n e g o o r z e c z e n i a o z n a c z n ym l u b u m i a r k o wa n ym s t o p n i u
n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i
O ś wi a d c z e n i e o wys o k o ś c i p r z e c i ę t n e g o m i e s i ę c z n e g o d o c h o d u , w r o z u m i e n i u
p r z e p i s ó w o ś wi a d c z e n i a c h r o d z i n n yc h , p o d z i e l o n e g o p r z e z l i c z b ę o s ó b we
ws p ó l n ym g o s p o d a r s t wi e d o m o wym , o b l i c z o n e g o z a k wa r t a ł p o p r z e d z a j ą c y
m i e s i ą c z ł o ż e n i a wn i o s k u ( z a ł ą c z n i k n r 1 )
O ś wi a d c z e n i e o wyr a ż e n i u z g o d y n a p r z e t wa r z a n i e d a n yc h o s o b o wyc h p r z e z
R e a l i z a t o r a p r o g r a m u i P F R O N ( z a ł ą c z n i k n r 2 ) wyp e ł n i o n e p r z e z
wn i o s k o d a wc ę o r a z i n n e o s o b y p o s i a d a j ą c e z d o l n o ś ć d o c z yn n o ś c i p r a wn yc h ,
k t ó r yc h d a n e o s o b o we z o s t a ł y p r z e k a z a n e d o R e a l i z a t o r a p r o g r a m u
1.
2.
3.
O ś wi a d c z e n i e o m i e j s c u s t a ł e g o p o b yt u ( z a ł ą c z n i k n r 3 )
4.
W ys t a wi o n y p r z e z wł a ś c i wą j e d n o s t k ę o r g a n i z a c yj n ą s z k o ł y d o k u m e n t
p o t wi e r d z a j ą c y r o z p o c z ę c i e l u b k o n t yn u o wa n i e n a u k i ( z a ł ą c z n i k n r 5 ) , a w
p r z yp a d k u o s ó b m a j ą c yc h ws z c z ę t y p r z e wó d d o k t o r s k i , k t ó r e n i e s ą
u c z e s t n i k a m i s t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h – d o k u m e n t p o t wi e r d z a j ą c y ws z c z ę c i e
p r z e wo d u d o k t o r s k i e g o . U wa g a ! W n i o s k o d a wc a u b i e g a j ą c y s i ę o
d o f i n a n s o wa n i e n a p o k r yc i e k o s z t ó w n a u k i n a k i l k u f o r m a c h k s z t a ł c e n i a l u b
n a k i l k u k i e r u n k a c h d a n e j f o r m y k s z t a ł c e n i a p r z e d s t a wi a o d r ę b n y d o k u m e n t
dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 5 do
wn i o s k u n i e d o t yc z y o s ó b m a j ą c yc h ws z c z ę t y p r z e wó d d o k t o r s k i , k t ó r e n i e s ą
u c z e s t n i k a m i s t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h o r a z s t u d e n t ó w u c z e l n i z a g r a n i c z n yc h –
o s o b y t e p r z e d s t a wi a j ą wym a g a n y d o k u m e n t wg wz o r u o b o wi ą z u j ą c e g o w
danej szkole
O ś wi a d c z e n i e o n i e k o r z ys t a n i u z d o f i n a n s o wa n i a w r a m a c h p r o g r a m u
„ Ak t ywn y S a m o r z ą d ” M o d u ł II, S t u d e n t i S t u d e n t II d o wi ę c e j n i ż 2 0
semestrów (załącznik nr 6)
5.
6.
7.
O ś wi a d c z e n i e p e ł n o m o c n i k a o s o b y n i e p e ł n o s p r a wn e j ( z a ł ą c z n i k n r 7 )
8.
O ś wi a d c z e n i e d o t . s z c z e g ó l n yc h u t r u d n i e ń i o t r z ym ywa n i a s t yp e n d i u m
(załącznik nr 11)
9.
D o wó d o s o b i s t y d o wg l ą d u
10. Ks e r o k o p i a a k t u a l n e j k a r t y d u ż e j r o d z i n y
11.
12.
13.
14.
W p r z yp a d k u s t u d e n t ó w o d b ywa j ą c yc h s t a ż z a wo d o wy z a g r a n i c ą w r a m a c h
p r o g r a m ó w U n i i E u r o p e j s k i e j – wys t a wi o n y p r z e z wł a ś c i wą j e d n o s t k ę
o r g a n i z a c yj n ą s z k o ł y d o k u m e n t p o t wi e r d z a j ą c y z a k wa l i f i k o wa n i e n a s t a ż , a w
p r z yp a d k u s t u d e n t ó w, k t ó r z y w d n i u z ł o ż e n i a wn i o s k u o d b ywa j ą s t a ż , t a k ż e
d o k u m e n t p o t wi e r d z a j ą c y o d b ywa n i e t e g o s t a ż u
W p r z yp a d k u W n i o s k o d a wc ó w, k t ó r z y s ą z a t r u d n i e n i – wys t a wi o n y p r z e z
p r a c o d a wc ę d o k u m e n t , z a wi e r a j ą c y i n f o r m a c j ę , c z y W n i o s k o d a wc a o t r z ym u j e
o d p r a c o d a wc y d o f i n a n s o wa n i e n a p o k r yc i e k o s z t ó w n a u k i ( j e ż e l i t a k t o w
j a k i e j wys o k o ś c i )
D o k u m e n t y ( z a ś wi a d c z e n i a ) p o t wi e r d z a j ą c e wys o k o ś ć d o c h o d ó w
p r z e d s t a wi o n yc h w z a ł ą c z n i k u n r 1
In n e z a ł ą c z n i k i ( n a l e ż y wym i e n i ć ) :
...............................................
d a ta
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono
Nie
dotyczy
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
Data
uzupełnienia
/uwagi
.......................................................
p o d p is p ra co wn ika MOPR p rzyjmu ją ceg o