Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału
OŚWIADCZENIE Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW KWALIFIKUJĄCYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „Pomysł - samozatrudnienie”
realizowanym w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju
przedsiębiorczości Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020
współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja, niżej podpisany/-a
.................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
Zamieszkały/a...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
(adres zamieszkania: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
Numer PESEL...........................................................................................................................................................
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
 zamieszkuję na terenie miasta Rzeszów lub powiatu rzeszowskiego (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego – art. 25
KC, Dz. U. z 18.05.1964 poz. 93 z późn. zmianami)
.....................................
……….....................................................................
Miejscowość, data
 jestem osobą w wieku powyżej 29 lat
.....................................
Miejscowość, data
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
1
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy i przedkładam zaświadczenie z
Powiatowego Urzędu Pracy
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy, tj. osobą pozostającą bez pracy,
gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, nie jestem studentem studiów stacjonarnych, a także
2
nie przebywam na płatnym urlopie macierzyńskim i rodzicielskim i przedkładam Oświadczenie stanowiące załącznik
nr 4 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie;
.....................................
Miejscowość, data
1
2
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
Tj, osobą, która ukończyła co najmniej 30 rok życia (licząc od dnia 30 urodzin)
Szczegółowa definicja zawarta jest w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie
Strona 1 z 3
.....................................
Miejscowość, data
 jestem osobą Niepełnosprawną
 jako osoba Niepełnosprawna nie korzystam i nie będę korzystać równolegle z dwóch rożnych źródeł
finansowania na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych ponoszonych w ramach wsparcia
pomostowego, związanego z opłacaniem składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe (dotyczy tylko osób
Niepełnosprawnych)
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 dane osobowe zawarte w Formularzu rekrutacyjnym potwierdzające wiek, płeć są zgodne z danymi zawartymi
w dokumencie tożsamości
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 oświadczenia zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne z prawdą.
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 zostałem/-am poinformowany/-a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju
przedsiębiorczości Regionalnego Programu Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 zobowiązuję się do powiadomienia Beneficjenta - ISS sp. z.o.o i Fundację im. Hetmana Jana Tarnowskiego o
ewentualnej rezygnacji z udziału w projekcie „Pomysł – samozatrudnienie”
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
Strona 2 z 3
.....................................
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH ZWIĄZANYCH Z UDZIAŁEM W PROJEKCIE „Pomysł - samozatrudnienie”
realizowanym w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju
przedsiębiorczości Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020
współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja, niżej podpisany/-a
.................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
Zamieszkały/a...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
(adres zamieszkania: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
Numer PESEL...........................................................................................................................................................
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
 jestem rolnikiem zarejestrowanym jako osoba bezrobotna lub członkiem rodziny rolnika zarejestrowanym jako
osoba bezrobotna, prowadzącym indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych
zamierzającym odejść z rolnictwa i przedkładam zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 jako rolnik lub członek rodziny rolnika odchodzący z rolnictwa zobowiązuję się do przejścia z ubezpieczenia
społecznemu rolników (KRUS) do ogólnego systemu ubezpieczeń (ZUS) w momencie założenia działalności
gospodarczej
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 jestem osobą będącą rodzicem/opiekunem prawnym posiadającym co najmniej 3 dzieci w wieku do 18 roku
życia
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
 jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy i
przedkładam zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (w przypadku osób zarejestrowanych w PUP jako
bezrobotne) i/lub Oświadczenie stanowiące załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie (w
przypadku osób niezarejestrowanych w PUP);
.....................................
Miejscowość, data
……….....................................................................
Czytelny podpis Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu
Strona 3 z 3
.....................................