tv/n`(_~

tv/n'(_~
STAR~rf0 ~'1AT
38-400 KROS
ul. Bieszczad z
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
juej
grgaeizacy
jedno&łki
ooniha
klei
powiatu,
bułka
skat
powiatu,
a
seltr'ełarz
członka zarzqdu powiatu,
osoby
oraz
prawną
osobą
ą
p_Qll'.i.ate'Wt
cego
zan:ąd!!ją
eFgaeu
rzł9nłi:a
i
rej
żarządzają
powiatu, gsehy
wydającej ~~~~~~~c:~n~:I:1i~ ~~~~.t~Qlq.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba
IJ,
jest do zgodneg o z
z rubryk.
prawdą, staranne go i
ym
konkretn
w
znajdują
nie
2. Jeżeli poszcze g6lne rubryki
".
dotyczy
"nie
wpisać
należy
ania,
przypadk u zastosow
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
przynależność poszcze gólnych składników majątkowych,
dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
4.
5.
składająca
oświadczenie obowiązana
zupełnego wypełnienia każdej
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
i za granicą.
Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju
lności
Oświadczenie majątkowe obejmuj e również wierzyte
pieniężne.
zawarte są informa cje jawne, w
e dotyczące adresu
niejawn
cje
części B zaś informa
enie oraz miejsca
oświadcz
ącego
składaj
zamieszk ania
6. W
części
A
oświadczenia
położenia nieruchomości.
czĘŚĆA
.
Ja, niżej podpisan y (a) ,
ek Ali.ca
Szav
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. ........ ........ ,
(imiona i nazwisko
0$. ·. 01. ·.1 ~ Q.Q .... ~~~~. ~~~~~s~o. f<.f<~~ N.1.6.....
·0· ·p·nAć C(" "k" .. ~NÓ. ·~{'12"(:" .. tżA. i"~ .. 5·
O""'Y~·
.. fi.lA
nro~
.. . .~ .• , ..... R.O ........ DE.S2 .... D... A. .. .
·r ....·u· t'-JA.
....towv.
. .C.::11. .I. S.hllĄD.G4ĘN ........ ........ ......
urodzony (a)
SP.EC.:l-. D .~
.S-.j.,jl.DĘ
I
(miejsce zatrudn ienia,
stanowi sko lub funkcja)
po zapoznan iu się z przepisa mi ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
r. o ogranicz eniu prowadz enia działalności gospoda rczej przez
osoby pełniące funkcje publicz ne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o
1592 oraz
samorządzie powiatow ym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.
984,
poz.
113,
Nr
558,
poz.
62,
Nr
220,
poz.
23,
z ~002 r. Nr
1806),
poz.
214,
Nr
i
1688
poz.
200,
Nr
1271,
poz.
~53,
Nr
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące
w.iklad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromad zone w walucie polskie j: . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N.IE. DOTYCZY........ ........ ........ . .
. ... . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
obceJ·_: . . . . . . . . . . . . . . .
- środki pieniężne zgromad zone w walucie
-z.u
T°'.f'I
/C
\ .. i-· .-ć ........ ........ .
..
N
v.vJ.Y.C
.
"""·
....
........ ........
........
Y:cż:~::::::::::::::::::::::
ie: :bai........
- ~~~i~~~· ~~~~~ś~i~~~; ·:::N........
........ ........ .....
........ ........ ........
. . . . . . . . . . : . . . . . . . na
II.
.
kwotę
: ............................... .
2
1. Dom o powierz chni: . . . . . . . . . . . m , o wartości: NIE. .DO.T.lf.(-?-Y
......................... .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
........
tytuł prawny:
m2 , o wartości: N Ll~ .DOIY.CZ~'
.
.
.
.
.
.
.
chni:
powierz
2. Mieszka nie o
; .. ·~ ;·: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tytuł prawriy;
3. Gospoda rstwo rolne:
rodzaj gospoda rstwa: Nili. DOTYC...Z. 't . . , powierz chnia: . . . . . . .
............ .
.......................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
o
.......... · · .
.......................
rod zaj zab udo wy : . . . . . .
..................... .
.......................
tytuł pra ·wn y:
prz ych ód i
łam) w rok u ubiegłym
z teg o tytułu osiągnąłe.m(ę
........... .
.
.
......................
doc hód w wysokości: . .
wartości:
N. . . D.OI y. C.? .lf. ... ... ... ... ... ... .. .
li;
. ... . . . . . . . . . .. ......
4. Inn e nie.ruE:homości:. . .
pow ier' zch nia : . . . .
. . ...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o wartości: . . . . . . . . . .
.... . . . . .. . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pra wn y: . .
. . ..... . .. ... . .. . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
tytuł
III .
- należy podać lic:z;bę i
c~ hand.lo~ch
Pos iad am udziały w spółka
... ... ... .. : ... .. .
N lE.. DOT Y.C 'Z.Y. ... ...
em iten ta udziałów: ... .
.
.... ...... . ...... .. .........
.......
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
spółce:
... . .. .. .. .. . . .. . . . .
.
ów w
kszy niż 10% udział
te stanowią pa kie t wię
... ... ... ... . .
...
...
...
...
...
...
. ·... ... ...
... ... ... ... ... ... ...ąłe
hód w
doc
egłym
m(ęłam) w rok u ubi
udziały
teg o tytułu osiągn
............. .
.......................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
:
ści
wysoko
z
IV.
- należy podać liczbę i
ch J,ian..fllOVQ'Ch
Pos iad am akc je w spółka
... ... ... ... ... ... .
... lJ.0.t.Y.C.41/... ... ...
•••••••
em iten ta ak cji : ... .NJE
••••••••••••
•
•
•
•
•
„ ••••
•
••• „ „ ••••••
••••••••••••
. . ...,. „, ... ... ... ... ... ... .. .
• • • • • • ;. • • •
„ ••
z
••••••••••••
••••••••
... .. .
spółce:
10% akc ji w
większy niż
pa kie t
stanowią
akc je te
•••
„ • „ •••••••••
w
w rok u ubiegłym doc hód
........ .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
....
.......................
łam)
tytułu osiągnąłem(ę
teg o
wysokości:
v.
mie nia
ek, z wyłączeniem
(nabył mó j małżon
Nabyłem(am)
rbu Państwa,
odrębnego) od Ska
u
ątk
jeg o maj
przynależnego do
ądu
orz
sam
tek
pra wn ej, jed nos
inn ej państwowej oso by
by pra wn ej
oso
j
lne
una
kom
ązków lub od
prz eta rgu
ter yto ria lne go , ich zwi
dze
w dro
któ re podlegało zby ciu
nąstępujące mi eni e,
..........
.
.
o:
yci a, od kog
mieni~ i datę nab
należy~odać ~is
o
o
o
o
o
o
o
o
o
O
o
o
O
O
O
O
O
o
o
o
.. , . • ... ... ... ... ... ... ... ... ...
o,,·,
•.·o'o
o
o
o
o
o
O
..•
.
... ... ... ... ... ... .. .
... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .
... ...
. . „..... . . . .IE.·.. vo.T. Y.C.Z.Y. ... ... ... ...
o
·~
O
O
O
o
o
o
o
o
I
O
O
o
o
o
O
o
O
O
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
O
o
VI.
~śóorm5
?ospoda~c~ą: ·(należ~ p~
11 .•.CZ... i. • • • • • •
1. Prowadz~ dziala~ność
LX..
.
.
E
NJ
..
aln osc i):
prawną i prz edm iot dz ial
............ .
.......................
- osobiście . . . . . . . . . . .
................ .
oso bam i . . . . . . . . . . : .: . .
~ ws pól nie z inn ym i
ubiegłym prz ych ód
m{ęłam) w rok u
Z teg o tytułu osiągnąłe
.................... .
.
.
.
.
.
.
..........
i doc hód w wysokości:
jes tem
ą gospodarczą lub
2. Zarząą~am działalności
działalności
iej
tak
em
iki
ocn
prz eds taw ici ele m, pełnom
~~~~~~~ '..::::.:.
~D.8J~~C.zY.~~~
~~~~~. ~~~~~.1i~
'.~~~~~~. ~~~~~....
...................
.. · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- osobiście ...
............. .
bam i . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ws pól nie z inn ym i oso
egłym doc hód
m{ęłam) w rok u ubi
Z teg o tytułu osiągnąłe
d
~
„. ·'
w
wysokości:
VII.
1.
............................................. .
handlo~ch
w~~płkach
(nazwa, siedziba spółki):
. . . . . . . . : ..
. .1~.l.Ę . .Do.f.Y.Cz.. 't . ......... ......... ......... ......... .. .
- jestem
zarządu
członkiem
(od kiedy):
................... .
• • • . . '* •.•••••• ••.••••• •..••.... ...•...•. .••..•••. ••.••...
jeste~ członkiem rady nadzorcze j
- jestem
(od kiedy) : . . . . . . . . . . . .
komisji rewizyjne j
członkiem
(od kiedy):
........ .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. w spółdzielniach: . N JE . .DOT Y.CZ. Y. ......... ..•.•.... .....
- jestem
zarządu
członkiem
(od kiedy):
: . ................. .
3
- jestem członkiem rady nadzorcze j (od kiedy):
- jestem
Z tego
komisji rewizyjne j
członkiem
(od kiedy):
........ .
osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
............................................... .
tytułu
wysokości:
(od kiedy) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- jestem
członkiem
zarządu
- jestem
członkiem
rady nadzorcze j
(od kiedy) : . . . . . . . . . . . .
- jestem członkiem komisji rewizyjne j
Z tego
.......... .
(od kiedy) :
.. : . .... .
w roku ubiegłym dochód w
............................................... .
tytułu osiągnąłem(ęłam)
wysokości:
. . . . . . . . . . ·• „ ......... ......... ......... ......... ......... . .
VIII.
Inne dochody
osiągane
z
tytułu
zatrudnie nia lub innej
~:~:!~!;~~~~~~~~~~k~q~ t.~~ ~~~'. ~:~"f ~Ct~c~~~b~~~
. .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .
~
IX.
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mec~ar{.cznY.ch nale~.~odać markę, model i
rok produkcji ) : ...... N. E . . DOTY.'C.~ 'f . ......... ......... ... .
Składniki
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. ..
. . . .. . .. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
x.
10.000 złotych, w tym
na jakich zostały
warunki,
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
, w jakiej
zdarzeniem
udziel~n~ (wobec kogo, Nzr~z~u z ~akim
C.'Z.
.
.
.JJOf
.
.
.
.
.
.
.
·
..........
:
wysokosci)
Zobowiązania
pieniężne
o
wartości
powyżej
Y......... ......... .... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................ ' ................. .
•
•
•
•
•
•
•
•.•
•
•
•
•
•
•
•
•
·- • • • • • • • • • • • • •
„
•••••••••••••••••••••••••••••••
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• „
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
••
O
O
o
o.
Il
o
o
O
o
o
o
o
o
o
o
o
O
o
o
O
Il
O
O
o••
o
•
O
•
ł
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
o
O
o
I
I
O
O
O•••••
0
0
............. ',..;............................................... .
. . . . . . . . . . •'"'· .-................................................ .
0
0
0
.
•
•
.
•
•
•
O
o
o
o
Il
o
CZĘŚĆ
0
-
o
O
O
0
IS
•.•
o
o
.
o
o
o
o
o
O
O
o
O
O
O
O
O
O
o
O
o
O
O
o
I
O
O
o.
o
o
o
O
o
o
O
o
o
O
O.
O
O
O
Il
Il
ł
O
O
O.
Il
Il
B
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
§ l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub
233
podstawie art.
zatajenie
~~~~~O.S1t~~~ l0~~.~~wo1ności ..... ~ . ~r~j~
(miejscowość,
1 Niewłaściwe
2
3
data)
(podpis)
skreślić.
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospPdarstwa rodzinnego. Ni~ dotyczy rad nadzor~iych spółdzielni mieszkaniowych.
~
„, „..