Stanowisko w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w

STANOWISKO Nr 66/15/P-VII
PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ
z dnia 2 października 2015 r.
w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu
i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia
Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania, przesłanego przy piśmie Ministra Zdrowia z dnia 17 września
2015 r., znak: OZZ.0212.3.2015/AW (9), zgłasza następujące uwagi do przedmiotowego
projektu rozporządzenia:
1)
ad § 10 ust. 1:
a)
pkt 1 – ograniczyć dane podmiotu do nazwy, ewentualnie dodatkowo do nazwy
komórki organizacyjnej, REGON-u i adresu z telefonem (proponowany zakres danych
często nie mieści się na drukach),
b)
pkt 2 – ograniczyć dane pacjenta do imienia, nazwiska, numeru PESEL lub daty
urodzenia i danych do kontaktu;
2)
ad rozdział 2 „Dokumentacja podmiotu leczniczego” (art. 12 – 56)
Nie przedstawiono propozycji uproszczenie dokumentacji dla pobytów jednodniowych, np.
chemioterapia, radioterapia, hematologia jednodniowa.
Prowadzenie
w
szpitalnych
oddziałach
ratunkowych,
oddziałach
jednodniowych
kompleksowej historii choroby ze wszystkimi elementami wymaganymi przez rozporządzenie
stanowi niepotrzebny wysiłek i pochłania wiele czasu;
3)
ad § 13 ust. 2
Przepis ten jest niemożliwy do zrealizowania w praktyce. Istniejące systemy informatyczne,
np. AMS lub Infomedica, nie pozwalają na przyjęcie kolejnego pacjenta na tym samym
numerze księgi głównej, nadając za każdym pobytem pacjenta nowy numer historii choroby.
Fakt ten uniemożliwia dokonywanie kolejnych wpisów z tym samym numerem historii
choroby, a ponadto nie pozwala na rozliczenie pobytu z Narodowym Funduszem Zdrowia;
4)
ad § 24 ust. 3:
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, oprócz rozpoznania klinicznego, powinna także
zwierać rozpoznanie ICD 10;
5)
ad § 33 i § 37
1
W księdze zabiegów oraz księdze pracowni diagnostycznej oznaczenie lekarza powinno
zawierać wyłącznie imię i nazwisko oraz numer praw wykonywania zawodu, oznaczenie
podmiotu kierującego - nazwę i REGON, a oznaczenie osoby udzielającej świadczenia - imię
i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu;
6)
ad § 40 pkt 3 lit. d
W projektowanym przepisie przewidziano, że podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych
świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi m.in. dokumentację zbiorczą w formie księgi
zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego. Powoduje to
dodatkowe, zbędne obciążenie lekarza dentysty obowiązkiem ewidencyjnym, realizowanym
już dostatecznie przy pomocy ww. rodzajów dokumentacji medycznej;
7)
ad § 74 oraz załącznik nr 7 do projektu rozporządzenia
W książeczce zdrowia dziecka proponuje się:
a)
w odpowiednich miesiącach dopisać konieczność odnotowania odbytej wizyty
w poradni preluksacyjnej,
b)
w konsultacjach specjalistycznych brak jest rubryki z oznaczeniem lekarza
konsultującego,
c)
brak jest siatek centylowych,
d)
wprowadzić konieczność wydania skierowania w 6 miesiącu życia do lekarza
dentysty w celu profilaktyki dentystycznej,
e)
brak jest siatki rozwojowej w zakresie kamieni milowych dla rodziców,
f)
w części XXIV Książeczki Zdrowia Dziecka - badanie stanu uzębienia oraz zdrowia
jamy ustnej dziecka do ukończenia 4 roku życia (str. 39 Książeczki) ujęte zostało
badanie stomatologiczne w 3 roku życia dziecka. Należy w tym miejscu
podkreślić, że przedmiotowe unormowanie jest niespójne z załącznikiem nr 10 do
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych w zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1462,
z późn. zm.), jak również z załącznikiem nr 1 do zarządzenia Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia nr 77/2013/DSOZ. Zarówno rozporządzenie, jak
i zarządzenie Prezesa NFZ, wśród świadczeń gwarantowanych nie przewiduje
badania stanu uzębienia dla dzieci w 3 roku życia. Dlatego też należałoby usunąć
ten zapis z książeczki zdrowia dziecka, bądź też poczynić w niej uwagę, że badanie
to nie jest wykonywane w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych,
g)
w części XXXIII Książeczki Zdrowia Dziecka:
- badanie stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej (str. 56 Książeczki) dokonana
została klasyfikacja dzieci, które mają zostać poddane temu badaniu według klas
szkoły podstawowej, gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej. Klasyfikacja ta powinna
zostać dokonana według wieku badanego dziecka. Należy bowiem zauważyć, że
2
w jednej klasie mogą się znaleźć zarówno dzieci młodsze rocznikowo, jak i starsze.
W tego rodzaju przypadkach może dojść do sytuacji, w których dziecko
powtarzające klasę skorzysta z danego świadczenia z opóźnieniem lub też chcąc
z niego skorzystać zaistnieje problem z prawidłowym wypełnieniem konkretnej
rubryki,
- w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie
świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego brak jest
badań profilaktycznych w 8-9 roku życia (III klasa szkoły podstawowej), w 15-16 roku
życia
(I
klasa
ponadgimnazjalna)
oraz
w
18-19
roku
życia
(III
klasa
ponadgimnazjalna). W związku z powyższym należały usunąć te zapisy z książeczki
zdrowia dziecka lub też poczynić w niej uwagę, że badania te nie są wykonywane
w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych,
- brak jest informacji, w jaki sposób należy wypełniać rubryki w tej części
książeczki. O ile nie ma wątpliwości, że aż do wiersza „Urazy zębów" włącznie
konieczne jest wpisanie liczby zębów mlecznych lub stałych, to w przypadku
kolejnych wierszy brak jest jakichkolwiek wytycznych, co do sposobu ich
uzupełniania. Przykładowo brak jest jakichkolwiek wytycznych odnoszących się do
tego, co należy rozumieć przez „ryzyko próchnicy" i jakie są kryteria jego oceny;
8)
ad rozdział 6 – „Przechowywanie dokumentacji” (art. 75 – 80)
Nie określono kto przechowuje dokumentację medyczną w przypadku śmierci lekarza lub
lekarza dentysty prowadzącego praktykę zawodową;
9)
ad § 91
Proponuje się wprowadzenie dłuższego vacatio legis, tj. do 1 sierpnia 2017r., dla § 6 ust. 1.
Przepis ten przewiduje obowiązek oznaczania każdej strony dokumentacji numerem PESEL
pacjenta. Należy zauważyć, że element ten nie będzie stanowił dodatkowego obciążenia dla
lekarza prowadzącego dokumentację jedynie wówczas, gdy będzie ona prowadzona
w formie elektronicznej, co jednak będzie obowiązkowe dopiero od dnia 1 sierpnia 2017 r.;
10)
negatywnie należy ocenić pominięcie w projektowanym rozporządzeniu kwestii
procedury postępowania lekarza lub podmiotu leczniczego w okolicznościach
zniszczenia lub zaginięcia dokumentacji medycznej. Co prawda przepisy prawa, chodzi
tu w szczególności o przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, przewidują
sankcje nawet za nieumyślne naruszenie obowiązku zabezpieczenia danych przed
zabraniem ich przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem, niemniej
jednak brak jest regulacji umożliwiających ewentualne odtworzenia zniszczonej lub
zaginionej dokumentacji medycznej. Powyższe należy uznać za kwestię niezmiernie
ważną z punktu widzenia zarówno interesów pacjenta, jak i odpowiedzialności lekarza
oraz podmiotu, który dokumentację utracił;
3
11)
negatywnie należy ocenić brak wyraźnego uregulowania kwestii pobranych od pacjenta
fragmentów tkanek, próbek itp. Pomimo tego, że jest to dość powszechny problem,
dotychczas nie doczekał się on rozwiązania prawnego. Proponuje się rozważyć
wprowadzenie tych elementów do definicji dokumentacji medycznej.
4