Formularz reklamacyjny dla Konsumentów

1
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Firmę Handlową OLIWEX, zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz.926) w
celu realizacji procedury reklamacyjnej przez FH OLIWEX.
DANE SKŁADAJĄCEGO REKLAMACJE:
PRZYJMUJĄCY REKLAMACJE:
Imię i nazwisko…. ...........................................................
Adres: ...........................................................................
Telefon: ........................................................................
Adres e-mail: ................................................................
ZGŁOSZENIE REKLAMACYJNE Z TYTUŁU
ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA NIEZGODNOŚĆ TOWARU Z
UMOWĄ NR ....................
Data zakupu towaru
Numer dowodu zakupu
1. Dane pojazdu: ....................................................
marka, model i typ pojazdu
....................................................
nr nadwozia / podwozia
2. Data:
....................................................
montażu części
3. Stan licznika: ....................................................
przy montażu części
Nazwa towaru
Indeks towaru
..........................................................
rok produkcji / data pierwszej rejestracji
..........................................................
pojemność / nr silnika
..........................................................
demontażu części
..........................................................
przy demontażu części
4. Kto montował część:
Użytkownik
Warsztat samochodowy
pieczątka warsztatu samoch., data i podpis
2
5. Kto stwierdził niezgodność towaru z umową:
Użytkownik
Warsztat samochodowy
6. Data dzienna stwierdzenia niezgodności towaru z umową: ……………………………………………………
7. W jakich okolicznościach stwierdzono niezgodność towaru z umową:
Przed montażem
W czasie montażu części
W trakcie eksploatacji
Po kolizji
8.Dokładny opis niezgodności towaru z umową (można załączyć opinię warsztatu naprawczego, wyniki
pomiarów):
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
9.Kto demontował część:
Użytkownik
Warsztat samochodowy
pieczątka warsztatu samoch., data i podpis
10. Żądanie klienta:
Naprawa
Obniżenie ceny towaru
..............................................................
Miejscowość, data
1.
2.
3.
Wymiana na nowy produkt
Odstąpienie od umowy
..............................................................
Podpis klienta
Przebieg procesu reklamacyjnego reguluje Ustawa z dnia 27 lipca 2002 roku, o szczególnych
warunkach sprzedaży konsumenckiej oraz o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z dnia 05 września
2002r.).
Reklamowany towar należy odesłać zwykłą przesyłką pocztową na adres: Firma Handlowa OLIWEX,
ul. Świątnicka 30, 52-018 Wrocław.
Do reklamowanego towaru proszę dołączyć wypełnione „ZGŁOSZENIE REKLAMACYJNE” oraz dowód
zakupu towaru.