WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI

WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
Ja niżej podpisany(-na) wnioskuje o zwrot składki z tytułu ubezpieczenia w zakresie:
Zgonu Ubezpieczonego
Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego
Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku
Poważnego zachorowania Ubezpieczonego
Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego
Utraty stałego źródła dochodów Ubezpieczonego
w Wariancie ubezpieczenia:
Wariant I
Wariant II
Wariant III
Wariant IV
seria i nr Certyfikatu:
Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:
PESEL:
(obywatelstwo dla obcokrajowców)
seria i numer dowodu osobistego:
(numer paszportu dla obcokrajowca)
data urodzenia:
adres zamieszkania:
ulica, nr domu/lokalu,
miejscowość, kod pocztowy,
państwo
Proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej na rachunek bankowy:
Przyczyna zwrotu składki:
Strona 1 z 2
Dane właściciela rachunku bankowego, wskazanego przez Ubezpieczonego (niezbędne do przelewu), w przypadku gdy składka
płatna przez Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko
lub nazwa instytucji:
Adres właściciela rachunku
bankowego wskazanego
przez Ubezpieczonego
_____________________________________________________________________________________________________________
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego:
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
podpis i stempel służbowy Przedstawiciela
Ubezpieczającego
Strona 2 z 2