docLeczenie niedokrwistości nerkopochodnej zagrażającej życiu u
download 
Reklamacja Transkrypt
Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej zagrażającej życiu u
DONIESIENIA KLINICZNE Andrzej J. JAROSZYÑSKI Ewa BOBER-PALAK Lucyna JÓWIAK Andrzej KSI¥¯EK Leczenie niedokrwistoci nerkopochodnej zagra¿aj¹cej ¿yciu u pacjentów odmawiaj¹cych transfuzji krwi z przyczyn religijnych opis przypadków Severe, life-threatening renal anemia treatment in patients who do not accept heterologous blood transfusion for religious reasons case report Katedra i Klinika Nefrologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹¿ek Dodatkowe s³owa kluczowe: niedokrwistoæ przetoczenie krwi wiadkowie Jehowy ludzka rekombinowana erytropoetyna Additional key words: anaemia blood transfusion Jehovah's Witnesses human recombinant erythropoietin Adres do korespondencji: Dr med. Andrzej Jaroszyñski Katedra i Klinika Nefrologii AM 20-071 Lublin, ul. Wieniawska 10/10 528 Leczenie niedokrwistoci zagra¿aj¹cej ¿yciu pacjentów nie akceptuj¹cych z przyczyn religijnych zabiegów przetaczania heterologicznej krwi zwi¹zane jest z wieloma trudnociami zarówno pod wzglêdem terapeutycznym, jak i etycznym. W ostatnim okresie czasu dostêpne sta³y siê nowe metody postêpowania leczniczego obejmuj¹ce podawanie noników tlenu bêd¹cych substytutami ludzkiej lub wo³owej hemoglobiny jak równie¿ wysokich dawek ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny. W pracy przedstawilimy zakoñczone powodzeniem leczenie ciê¿kiej, zagra¿aj¹cej ¿yciu niedokrwistoci nerkopochodnej wystêpuj¹cej u dwóch wiadków Jehowy, u których w przebiegu posocznicy dosz³o do nasilenia anemii. The management of severe anemia in patients who do not accept heterologous blood transfusion for religious reasons presents many different challenges both at the level of treatment strategy and ethics. Recently, new interventional treatment strategies have become available, including human and bovine hemoglobin substitutes and high-dose recombinant human erythropoietin. We present the successful management of two Jehovah's Witnesses patients with severe, lifethreatening anemia caused by chronic renal failure and exacerbated by sepsis. W przebiegu przewlek³ej niewydolnoci nerek niedokrwistoæ pojawia siê zazwyczaj, gdy GFR spada poni¿ej 30 ml/min [3,6]. Niedokrwistoci, zw³aszcza nasilonej, towarzyszy ograniczenie wydolnoci fizycznej, upoledzenie funkcji poznawczych, pogorszenie jakoci ¿ycia oraz wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w zwi¹zku z powy¿szym anemia stanowi jeden z najistotniejszych czynników ograniczaj¹cych mo¿liwoci rehabilitacji pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoci¹ nerek [2,5,8]. Patogeneza niedokrwistoci w chorobach nerek jest z³o¿ona. Najwa¿niejsz¹ przyczyn¹ jest zahamowanie erytropoezy wystêpuj¹ce zarówno na skutek niedostatecznego (nie musi znaczyæ zmniejszonego) wytwarzania oraz nieprawid³owej odpowiedzi szpiku na erytropoetynê. Dodatkowo, do niedokrwistoci przyczynia siê skrócenie czasu prze¿ycia erytrocytów, straty krwi oraz hemodilucja [2, 3,6,8]. Wprowadzenie do leczenia ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny (rHuEpo) sta³o siê prawdziwym prze³omem w leczeniu niedokrwistoci nerkopochodnej, jak równie¿ niektórych innych jej postaciach. Umiejêtne stosowanie rHuEpo, w uzasadnionych przypadkach jeszcze w okresie przeddializacyjnym, zmniejsza do minimum lub pozwala nawet na ca³kowit¹ eliminacjê potrzeby przetaczania pacjentom z przewle- k³¹ niewydolnoci¹ nerek masy erytrocytarnej [5,6]. Odgrywa to szczególn¹ rolê w przypadku chorych, nie godz¹cych siê na przetoczenie krwi z przyczyn religijnych. wiadkowie Jehowy nie wyra¿aj¹ zgody na transfuzjê heterologicznej krwi jak równie¿ krwi autologicznej, w przypadku, gdy nie jest zachowany ci¹g³y kontakt pomiêdzy kr¹¿eniem i krwi¹ autologiczn¹ [1,4,7]. Niezbêdnym warunkiem umo¿liwiaj¹cym utrzymanie mo¿liwych do zaakceptowania wartoci morfologii krwi, bez koniecznoci transfuzji oraz bez nara¿ania zdrowia i ¿ycia pacjentów, jest jednak¿e ich wspó³praca z lekarzami jak równie¿ niewystêpowanie dodatkowych czynników potêguj¹cych istniej¹c¹ ju¿ niedokrwistoæ. Poni¿ej omówilimy przypadki zagra¿aj¹cej ¿yciu niedokrwistoci w przebiegu przewlek³ej niewydolnoci nerek oraz metody leczenia za pomoc¹ wysokich dawek rHuEpo u dwóch pacjentów odmawiaj¹cych transfuzji krwi z przyczyn religijnych. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 Przypadek 1 Pacjent lat 33 przywieziony na Izbê Przyjêæ przez zespó³ Pogotowia Ratunkowego z powodu zas³abniêcia podczas wykonywania czynnoci dnia codziennego. Na podstawie wywiadu z chorym oraz jego rodzin¹ uzyskano informacje, i¿ od 6 lat leczy³ siê bardzo nieregularnie z powodu choroby nerek oraz nadcinienia têtniczego A. Jaroszyñski i wsp. Przypadek 2 Pacjent lat 52 z wieloletnim reumatoidalnym zapaleniem stawów (od 18 lat), cukrzyc¹ typu II (od 5 lat) oraz skompensowan¹, do tego momentu, przewlek³¹ niewydolnoci¹ nerek zosta³ przyjêty na oddzia³ internistyczny szpitala rejonowego z powodu narastaj¹cego os³abienia oraz dolegliwoci stenokardialnych. Dotychczas nie pozostawa³ pod kontrol¹ nefrologiczn¹. W trakcie hospitalizacji obserwowano szybk¹ progresjê niewydolnoci nerek, poziom kreatyniny w okresie 7 dni hospitalizacji wzrós³ z 3,5 do 8,3 mg/dl. W tym samym okresie szybko spada³a morfologia krwi bez uchwytnych cech krwawienia z przewodu pokarmowego (Hb z 8,2 na 6,4 g/dl, Ht z 24,4 do 19,0%). Ze wzglêdu na podejrzenie procesu swoistego (objawy kliniczne, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej we wszystkich polach p³ucnych rozsiane cienie drobnoguzkowe oraz plamiste, miejscami zlewaj¹ce siê, potwierdzone nastêpnie badaniem PCR), zosta³ hospitalizowany w Klinice Pulmonologii. Po za³o¿eniu cewnika centralnego rozpoczêto leczenie nerkozastêpcze hemodializami. Wdro¿ono równie¿ trójlekowe leczenie przeciwpr¹tkowe (ryfamazid, pyrazynamid, streptomycyna). Jednoczenie rozpoczêto do¿ylne podawanie wysokich dawek rHuEpo oraz do¿yln¹ suplementacjê ¿elaza. W momencie rozpoczynania dializoterapii poziom Hb wynosi³ 6,0 g/dl, Ht 18,3%, E 2,32 mln. Parametry gospodarki ¿elaza przed rozpoczêciem leczenia by³y nastêpuj¹ce: stê¿enie ferrytyny 380 mg/l, wysycenie transferyny ¿elazem 18%. Stosowane w kolejnych tygodniach dawki rHuEpo, ¿elaza oraz odpowied Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 8 Hemoglobina (g/dl) Ryc. 1a PACJENT 1 7 6 ¯elazo i.v.(200 mg) 5 4 3 375 2 8 Ryc. 1b Hemoglobina (g/dl) (brak dokumentacji). Od oko³o 3 lat by³ leczony zio³ami oraz polem magnetycznym i plastrami oczyszczaj¹cymi krew przez bioenergoterapeutê, nie przyjmowa³ leków. Pacjent przytomny, skrajnie os³abiony, blady, wymiotowa³ oraz gor¹czkowa³ do 38°C. Na podstawie wykonanych natychmiast badañ biochemicznych stwierdzono: poziom mocznika we krwi 688 mg/dl, kreatyniny 21,6 mg/ dl, hematokryt (Ht) 13,8%, poziom hemoglobiny (Hb) 4,6 g/dl, liczba erytrocytów (E) 1,57 mln. Mimo niskich wartoci morfologii pacjent wielokrotnie w trakcie hospitalizacji, kategorycznie odmawia³ przetoczenia masy erytrocytarnej z przyczyn religijnych (wiadek Jehowy). Po uzyskaniu dostêpu do ¿y³y szyjnej wewnêtrznej wdro¿ono leczenie hemodializami. Rozpoczêto równie¿ do¿ylne podawanie wysokich dawek rHuEpo oraz do¿yln¹ suplementacjê ¿elaza. Parametry gospodarki ¿elaza przed rozpoczêciem leczenia by³y nastêpuj¹ce: stê¿enie ferrytyny 280 mg/l, wysycenie transferyny ¿elazem 19%. Stosowane w kolejnych tygodniach dawki rHuEpo, ¿elaza oraz odpowied na stosowane leczenie przedstawiono na rycinie 1a. W drugim tygodniu leczenia zanotowano najni¿sze wartoci morfologii Hb 2,8 g/dl, Ht 8,5%, E 925 tys. Wród dolegliwoci dominowa³o skrajne os³abienie, dusznoæ spoczynkowa, tachykardia oraz dolegliwoci bólowe w klatce piersiowej. Kontakt z pacjentem by³ niepe³ny a jego wypowiedzi nie by³y jednoznaczne. Niezmiernie skomplikowana sytuacja medyczno-prawna, kategoryczne ¿¹danie przez rodziców chorego natychmiastowej transfuzji krwi oraz równie kategoryczna odmowa ze strony ¿ony pacjenta, zosta³a rozwi¹zana dopiero orzeczeniem s¹du wy¿szej instancji, który po kolejnych odwo³aniach stron uzna³ wczeniejsz¹ pisemn¹ wolê pacjenta zabraniaj¹c¹ przetoczenia krwi, nawet w sytuacji bezporedniego zagro¿enia ¿ycia. Pogorszenie w stosunku do wartoci wyjciowych wynika³o z posocznicy gronkowcowej (nie ustalono jednoznacznie jej punktu wyjcia) oraz wyrównania stanu wolemii chorego. Od tego czasu obserwowano powolny wzrost wartoci morfologii oraz stopniow¹ poprawê kliniczn¹ stanu pacjenta. Po 6 tygodniach leczenia, po uzyskaniu minimalnych zadowalaj¹cych wartoci morfologii (Hb 7,0 g/dl, Ht 24%, E 2,31 mln) oraz poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjenta wypisano do domu celem kontynuacji leczenia nerkozastêpczego w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent od tej chwili otrzymuje rHuEpo oraz ¿elazo zgodnie z ogólnymi zasadami. W czasie 41 dni terapii pacjent otrzyma³ do¿ylnie ³¹czn¹ dawkê 186000 j rHuEpo (rednio 4536 j dziennie), co rednio stanowi 418 j/kg m.c./tydzieñ oraz 600 mg ¿elaza do¿ylnie. 370 384 1 2 3 225 379 4 5 225 6 Dawka Epo j/kg m.c./tydzieñ 7 PACJENT 2 7 ¯elazo i.v.(200mg) 6 5 4 3 2 314 1 2 303 257 457 303 309 Dawka Epo j/kg m.c./tydzieñ 3 4 5 6 210 312 7 8 9 Rycina 1 rednie tygodniowe dawki rHuEpo i ¿elaza oraz stê¿enie hemoglobiny w kolejnych tygodniach leczenia pacjentów. Mean consecutive weekly rHuEpo and iron dosages as well as haemoglobin concentrations in treated patients. na stosowane leczenie przedstawiono na rycinie 1b. Najni¿sze wartoci morfologii krwi stwierdzono w 2 tygodniu leczenia (Hb 3,5 g/dl, Ht 11,7%, E 1,50 mln). Mimo niskich wartoci morfologii pacjent wielokrotnie w trakcie hospitalizacji, kategorycznie odmawia³ przetoczenia masy erytrocytarnej z przyczyn religijnych (wiadek Jehowy). W wyniku stosowanego leczenia rHuEpo oraz w zwi¹zku z dobr¹ reakcj¹ pacjenta na podawane tuberkulostatyki obserwowano stopniowy wzrost parametrów czerwonokrwinkowych oraz poprawê ogólnego stanu chorego. Po okresie 8 tygodni terapii, po osi¹gniêciu poziomu Hb 7,0 g/dl, pacjent zosta³ wypisany do domu celem kontynuowania leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Od momentu wypisu chory otrzymuje rHuEpo oraz ¿elazo zgodnie z ogólnymi zasadami. W okresie 56 dni leczenia pacjent otrzyma³ do¿ylnie ³¹czn¹ dawkê 278000 j rHuEpo (rednio 4964 j dziennie), co rednio stanowi 387 j/kg m.c./tydzieñ oraz 800 mg ¿elaza do¿ylnie. Dyskusja Leczenie ciê¿kiej niedokrwistoci u doros³ych pacjentów odmawiaj¹cych przetoczenia preparatów krwiopochodnych z przyczyn religijnych stanowi niezmiernie trudny problem terapeutyczny. W ostatnim okresie czasu w leczeniu tej grupy chorych, poza pobudzaniem szpiku kostnego do wytwarzania erytrocytów poprzez podawanie wysokich dawek rHuEpo, w niektórych krajach stosowane s¹ równie¿ rodki krwiozastêpcze zawieraj¹ce noniki tlenu bêd¹ce substytutami ludzkiej lub wo³owej hemoglobiny. Stosowanie substytutów hemoglobiny pozwala na przeprowadzenie pacjenta przez wstêpny okres niedokrwistoci (do momentu zadzia³ania rHuEpo), jednak¿e jak na razie jest w fazie badañ klinicznych [1,4,7]. Podawanie rHuEpo mo¿e ograniczaæ lub eliminowaæ potrzebê przetaczania pacjentom z przewlek³¹ niewydolnoci¹ nerek masy erytrocytarnej, pod warunkiem, ¿e leczenie jest prowadzone planowo i nie wystêpuj¹ dodatkowe sytuacje nasilaj¹ce istniej¹c¹ niedokrwistoæ (krwawienie, infekcje itd.). W pierwszym opisanym przez nas przypadku do bezporedniego zagro¿enia ¿ycia doprowadzi³ przede wszystkim brak wspó³pracy chorego, uniemo¿liwiaj¹cy wczeniejsze jego leczenie, w tym za pomoc¹ rHuEpo. U obu pacjentów, szczególnie u drugiego, dosz³o natomiast do zaostrzenia niedokrwistoci w przebiegu ciê¿kiej infekcji. W obu przypadkach zastosowano wysokie (jak na posiadane mo¿liwoci) dawki rHuEpo wraz z suplementacj¹ ¿elaza, kwasu foliowego i kompleksu witaminy B. Podawane przez nas do¿ylnie rednie tygodniowe dawki rHuEpo by³y trzy czterokrotnie wy¿sze od zazwyczaj stosowanych [2,6,8]. W literaturze dotycz¹cej leczenia niedokrwistoci u wiatków Jehowy istniej¹ kazuistyczne doniesienia [1,4] przedstawiaj¹ce przypadki skutecznego korygowania zagra¿aj¹cej ¿yciu anemii w nastêpstwie podawania rHuEpo w dawce 500 a nawet 1800 j/kg masy cia³a dziennie, a zatem wielokrotnie wy¿szej od zastosowanej przez nas. Nale¿y jednak¿e zaznaczyæ, i¿ koszty stosowanie tak du¿ych dawek rHuEpo jak w pracy Gannona [4] by³yby w naszych warunkach niemo¿liwe do udwigniêcia. Efektywne leczenie rHuEpo zale¿y od prawid³owych zasobów ¿elaza w organizmie [2,6,8]. W opisanych przypadkach obaj pacjenci otrzymali po 800 mg ¿elaza i.v. w ci¹gu 4 tygodni leczenia. Leczenie preparatami ¿elaza pacjentów z ostrymi infekcjami jest trudne ze wzglêdu na ma³¹ przydatnoæ stê¿enia ferrytyny w ocenie zasobów ¿elaza jak i niekorzystny wp³yw ¿elaza na tocz¹ce siê 529 zaka¿enia. Opisani pacjenci mieli relatywnie dobre wartoci wysycenia transferyny ¿elazem, a podana dawka ¿elaza by³a wystarczaj¹ca, aby doprowadziæ do wzrostu poziomu hemoglobiny o 3-4 g/dl, przy za³o¿eniu, i¿ dostarczenie 250 mg ¿elaza jest konieczne na ka¿dy gram niedoboru hemoglobiny. Podsumowuj¹c nale¿y zaznaczyæ, i¿ leczenie niedokrwistoci nerkopochodnej u pacjentów nie wyra¿aj¹cych zgody na transfuzje krwi z przyczyn religijnych, bez nara¿ania ich ¿ycia, jest mo¿liwe jedynie pod warunkiem dobrej wspó³pracy z pacjentami, która umo¿liwia racjonalne leczenie rHu- 530 Epo w okresie przeddializacyjnym oraz szybk¹ eliminacjê dodatkowych czynników nasilaj¹cych istniej¹c¹ niedokrwistoæ. Pimiennictwo 1. Bodnaruk Z., Wong C., Thomas M. et al.: Meeting the clinical challenge of care for Jehovah's Witnesses. Transfus. Med. Rev. 2004, 18, 105 2. Deray G.: Achieving therapeutic targets in renal anaemia: considering cost-efficacy. Current Medical Research and Opinion 2004, 20, 1095. 3. Eckardt K.: Pathophysiology of renal anaemia. Clin. Nephrol. 2000, 53, (Suppl. 1), S2. 4. Gannon C., Napolitano L.: Severe anemia after gastrointestinal hemorrhage in a Jehovah's Witness: new treatment strategies. Crit. Care Med. 2002, 30, 1893. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 5. Moreno F., Sanz-Guajardo D., Lopez-Gomez J. et al.: Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11, 335. 6. Pisoni R., Bragg-Gresham J., Young E. et al.: Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 94 7. Shander A., Alalawi R., Seeber P. et al.: Use of a hemoglobin-based oxygen carrier in the treatment of severe anemia. Obstet. Gynecol. 2004, 103, 1096 8. Wiêcek A., Myliwiec M., Smoleñski O.: Patogeneza niedokrwistoci w przewlek³ej niewydolnoci nerek. W: Erytropoetyna od odkrycia do zastosowañ klinicznych. Pod redakcj¹ Rutkowski B. Wydawnictwo Medyczne MAKmed 2001 A. Jaroszyñski i wsp.
