Formularz zgłoszeniowy - Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
PRZEŁAMANIE BARIER W ROZWOJU DZIĘKI ZNAJOMOŚCI JĘZYKÓW OBCYCH
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych,
9.6.2. Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Nr umowy: POKL.09.06.02-30-142/13
Pola wypełniane przez Kandydata zainteresowanego z własnej inicjatywy udziałem w Projekcie (dokument prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami)
DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA/ KANDYDATKI:
Płeć
Numer PESEL
Kobieta

Mężczyzna
Data

urodzenia
Imię/imiona:
Nazwisko:
Obszar
zamieszkania
Obszar miejski

Obszar wiejski
Miejsce
ul. ___________________________________ nr ______/_______
zamieszkania
Miejscowość:___________________________________________
Poczta: _____-_______
________________________
Województwo:
Powiat:
Tel. kontaktowy:
komórkowy/stacjonarny
Wykształcenie:
 Podstawowe

e-mail:
 Gimnazjalne
 Zasadnicze zawodowe
 Średnie
 Wyższe
STATUS KANDYDATA/KANDYDATKI


Osoba wchodząca na rynek pracy
Osoba powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka

Osoba legitymująca się wykształceniem co najwyżej średnim
PREFEROWANY WYBÓR SZKOLENIA JĘZYKOWEGO

język angielski


język niemiecki
język francuski
POZIOM ZNAJOMOŚCI WYBRANEGO JĘZYKA*
 A1 (podstawowy)
 A2 (ponadpodstawowy)  B1(średnio-zaawansowany)
 C1 (zaawansowany)  C2 (biegły)
 B2 (ponad średnio-zaawansowany)
*(Realizator projektu zastrzega sobie możliwość przydzielenia Kandydata do grupy na innym poziomie zaawansowania, na podstawie przeprowadzonych testów językowych)
……………….…………………..…….
(czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki)
Wypełnia organizator projektu:
DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU:
Data przyjęcia dokumentów
Wyniki testu
Podpis
Poziom
Grupa
Data zakończenia kursu
Zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w projekcie „Przełamanie barier w rozwoju dzięki
znajomości języków obcych”, realizowanego przez Wyższą Szkołę Zdrowia, Urody i Edukacji
w Poznaniu.
Oświadczam, że:
a) Z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w Projekcie "Przełamanie barier w rozwoju dzięki
znajomości języków obcych" współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
b) z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem
umiejętności i kompetencji w obszarze znajomości języków obcych,
c) zostałem/am poinformowana/-y, że Projekt "Przełamanie barier w rozwoju dzięki znajomości języków
obcych" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego,
d) akceptuję fakt, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do
Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/-a żadnych
roszczeń ani zastrzeżeń do Wyższej Szkoły Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu,
e) wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego
zakończeniu,
f)
oświadczam, że: spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie.
2. Zobowiązuję się do przystąpienia do zewnętrznego egzaminu językowego.
3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu
Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu
zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………
(Miejscowość, data)
……………….…………………..…….
(czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki)