formularz zgłoszeniowy - Przyjazny żłobek

Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
„PRZYJAZNY ŻŁOBEK”
Nr umowy
UDA-POKL.01.03.02-00-280/11-00
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt
Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji
zawodowej POKL
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
Poddziałanie 1.3.2 Projekty na rzecz promocji i równych szans
kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego
POKL
Data wpływu formularza __ __ - __ __ - __ __ __ __
Podpis osoby przyjmującej _____________________________
Wypełnia osoba przyjmująca formularz
DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona) __________________________________
Nazwisko ____________________________________________
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Wykształcenie
⃞ podstawowe
⃞ gimnazjalne
⃞ ponadgimnazjalne
⃞ pomaturalne
⃞ wyższe
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica ___________________________________
Ulica ___________________________________________
Nr domu __________
Nr domu _____________
Nr lokalu ___________
Nr lokalu _______________
Miejscowość _____________________________
Miejscowość _____________________________________
Kod pocztowy __ __ - __ __ __
Kod pocztowy __ __- __ __ __
Miejsce zamieszkania
Dane kontaktowe
⃞ miasto
⃞ wieś
Telefon stacjonarny __ __ __ __ __ __ __ __ __
Telefon komórkowy __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres e-mail
____________________________________________________________________________________
Preferowana forma kontaktu
⃞ telefon stacjonarny
⃞ telefon komórkowy
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]
⃞ e-mail
Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA UCZESTNIKA (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź - X)
Zatrudniony, w:
Centrum Kształcenia Ustawicznego w Chełmie
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Chełmie
Wyższa Szkoła Stosunków Międzynarodowych i Komunikacji Społecznej
Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie
Nadbużański Oddział Straży Granicznej w Chełmie
Jeronimo Martins Dystrybucja S.A. Sklepy Biedronka w Chełmie
Hipermarket Tesco w Chełmie
Hipermarket Carrefour w Chełmie
Oświadczam, iż:
Sprawuję opiekę nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną
TAK / NIE
*
TAK / NIE
*
TAK / NIE
*
TAK / NIE
*
Pozostałe kryteria kwalifikujące do udziału w projekcie
Ilość dzieci (wpisać liczbę)
Samotne rodzicielstwo
Niepełnosprawność lub przewlekła choroba członka rodziny, np. innego dziecka
Staż zawodowy (wpisać liczbę lat)
Dwoje rodziców pracuje w jednym z wybranych zakładów pracy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno – Gospodarczego
CIVIS zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
w celach niezbędnych do realizacji projektu i jego dokumentacji, w tym w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą
i ewaluacją projektu pn. „Przyjazny żłobek” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Priorytet I.
Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Poddziałanie 1.3.2
Projekty na rzecz promocji i równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego.
Oświadczam, że sprawuję samodzielną opiekę nad dzieckiem (dziecko nie przebywa w placówce opieki całodobowej).
__ __ - __ __ - __ __ __ __
data (dd-mm-rrrr)
*
_______________________________________________________________
podpis osoby zgłaszającej
Niewłaściwe proszę skreślić.
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]
Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE O LICZBIE CZŁONKÓW RODZINY
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……………. osób (należy wpisać liczbę osób
wchodzących w skład wspólnego gospodarstwa domowego: rodzice / opiekunowie i dzieci).
W skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby (proszę wymienić wszystkie osoby
z imienia i nazwiska oraz wskazać stopień pokrewieństwa oraz datę urodzenia dziecka, które
będzie uczęszczać do żłobka):
1) …………………………………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………..
4) ……………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………..
6) …………………………………………………………………………………………………………………..
7) …………………………………………………………………………………………………………………..
8) ……………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia
................................................
miejscowość, data
...................................................................................
podpis zgłaszającego
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]
Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam, że:
 w roku podatkowym ………………. dochód na 1 członka w mojej rodzinie wyniósł
……………….. zł.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia
................................................
miejscowość, data
...................................................................................
podpis zgłaszającego
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]
Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Chełm, dn. …………………………………………..
Pieczęć pracodawcy
Zaświadczenie o zatrudnieniu
Niniejszym
zaświadcza
się,
że
Pan(i)
………………………………………………………
zamieszkały(a)
w…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
jest zatrudniony(a) w wymiarze czasu pracy…………………………………………………………………………………………
Na stanowisku………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forma zatrudnienia………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosunek pracy zawarto dnia: ………………………..………na czas…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika.
………………………………………………….
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do wydania zaświadczenia
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]
Projekt „Przyjazny żłobek”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE ZA OSTATNI ROZLICZONY ROK PODATKOWY
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
(art. 233 k.k) oświadczam, że dochód mojej rodziny podlegający opodatkowaniu
podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągnięty w roku ………..…...,
wyniósł………………………..…zł, słownie:…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….……………
............................................
Miejscowość, data
………………………………………………………
Podpis zgłaszającego
Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno-Gospodarczego CIVIS
ul. Litewska 2, 22-100 Chełm
Tel. 517-821-953, www.pz.civis.org.pl , [email protected], [email protected]