pobierz pobierz plik PDF: Wniosek o sfinansowanie

Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
Data ostatniej rejestracji .......................................................
Obecny status wnioskodawcy ..................................................
WnEgzLic/17/..........
Powiatowy Urząd Pracy
w Brzesku
WNIOSEK
o sfinansowanie
sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów,
zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych
oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu
/wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny/
I. Część dotycząca wnioskodawcy
1. Nazwisko .................................................................. Imię .................................................................
2. PESEL
.................................................................
/w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/
3. Telefon kontaktowy …...........................................................................................................................
4. Adres zamieszkania ..............................................................................................................................
5. Wykształcenie .....................................................................................................................................
/poziom wykształcenia, nazwa i rok ukończenia szkoły/
..........................................................................................................................................................
6. Zawód/ody wyuczone ..........................................................................................................................
7. Posiadane uprawnienia / kursy / studia podyplomowe ….........................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. Doświadczenie zawodowe:
- staż pracy (ogółem) .........................................................................................................................
- ostatnio wykonywany zawód .............................................................................................................
- najdłużej wykonywany zawód ...........................................................................................................
II. Informacje dotyczące egzaminu/uzyskania licencji*
1. Nazwa egzaminu/uzyskania licencji* ...................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Nazwa i adres instytucji egzaminującej/wydającej licencję* ..................................................................
........................................................................................................................................................
3. Termin egzaminu/uzyskania licencji*
(dzień/miesiąc/rok)
…........................................................................
4. Koszt egzaminu/uzyskania licencji* …..............................................
słownie …..........................................................................................................................................
5. Termin płatności za egzamin/uzyskanie licencji*
 przed egzaminem/uzyskaniem licencji w terminie do dnia
 po egzaminie/uzyskaniu licencji w terminie do dnia
(dzień/miesiąc/rok) ....................................................
(dzień/miesiąc/rok) …...............................................................
6. Numer konta instytucji egzaminującej/wydającej licencję*, na które należy wpłacić należność za
egzamin/uzyskanie licencji* ...............................................................................................................
III. Uzasadnienie celowości sfinansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji*
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
IV. Oświadczenie wnioskodawcy
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1
Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do 8 lat” oraz § 1a „Jeśli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” - oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku, są zgodne
ze stanem faktycznym.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami finansowanie kosztów egzaminów
umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub
tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu
obowiązującymi w PUP Brzesko i zobowiązuję się do zawarcia umowy, w której zostaną określone prawa
i obowiązki stron oraz wysokość i tryb przekazania środków na pokrycie kosztów egzaminu/uzyskania
licencji*.
*
niepotrzebne skreślić
Brzesko, dnia ................................................
........................................................................
/podpis osoby składającej wniosek/
Wymagany załącznik:
- Załącznik Nr 1 do wniosku - Informacje wymagane dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie
świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji niezbędnych do
wykonywania danego zawodu* przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku
Dodatkowe załączniki:
- Załącznik Nr 2 do wniosku - Uzasadnienie celowości finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń,
określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu* sporządzone przez
pracodawcę
- Załącznik Nr 3 do wniosku - Uzasadnienie celowości finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń,
określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu* w związku
z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej
*
niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 1
do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających
uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień
zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji
niezbędnych do wykonywania danego zawodu
....................................................................................................
/pieczątka instytucji egzaminującej/wydającej licencję/
INFORMACJE WYMAGANE
dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie
świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów
zawodowych/kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu*
przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku
Pan/i
.............................................................................................................................................
zamieszkały/a
PESEL
..........................................................
....................................................................................................................................................................................................
spełnia warunki wymagane do przystąpienia do egzaminu/uzyskania licencji* z zakresu
..........................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
1. Pełna nazwa instytucji egzaminującej/wydającej licencję*
....................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
2. Adres
................................................................................................................................................................................................................
3. REGON
..................................................................................................
4. Nr telefonu/fax
..............................................................................
5. Nazwisko i imię osoby do kontaktu z PUP
6. Termin egzaminu/uzyskania licencji*
7. Koszt egzaminu/uzyskania licencji*
NIP
...............................................................................................
Adres e-mail
.................................................................................
......................................................................................................................
(dzień/miesiąc/rok) ...............................................................................................................
.................................
zł, słownie
..........................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
8. Termin płatności za egzamin/uzyskanie licencji*
(dzień/miesiąc/rok) .......................................................................................
9. Numer konta instytucji egzaminującej/wydającej licencję*, na które należy wpłacić należność za
egzamin/uzyskanie licencji*
*
.................................................................................................................................................................
niepotrzebne skreślić
.....................................................
/miejscowość, data/
........................................................................................................
/pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej/
Uzyskanie powyższych informacji warunkuje dokonanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku
płatności należnej za przeprowadzenie egzaminu/uzyskanie licencji*.
Załącznik Nr 2
do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających
uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień
zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji
niezbędnych do wykonywania danego zawodu
....................................................
/pieczątka nagłówkowa zakładu /
/miejscowość i data/
UZASADNIENIE CELOWOŚCI
finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów,
zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych/
kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu*
sporządzone przez pracodawcę
Informuję, że Pan/i ….......................................................................................................................
ur. dnia ............................................... w .................................................................. zamieszkały/a
…....................................................................................................................................................
po zdaniu egzaminu/uzyskaniu licencji * pn. ..............................................................................
….....................................................................................................................................................
będzie miał/a możliwość zatrudnienia …....................................................................................
/nazwa firmy/
.......................................................................................................................................................
NIP ….................................. REGON …..........................
 .............................................................
na stanowisku ................................................................................................................................
Podjęcie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej* planuje się w terminie do 1 miesiąca od dnia
zdania egzaminu/uzyskania licencji, na okres co najmniej 3 miesięcy.
* niepotrzebne skreślić
Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku,
ul. Piłsudskiego 19, 32-800 Brzesko, jako załącznik do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów
umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów
zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu.
..............................................
/miejscowość i data/
…....................................................................................................
/pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/
Załącznik Nr 3
do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających
uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień
zawodowych lub tytułów zawodowych/kosztów uzyskania licencji
niezbędnych do wykonywania danego zawodu
UZASADNIENIE CELOWOŚCI
finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów,
zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych/
kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu *
w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej
Ja niżej podpisany/a .........................................................................................................................
ur. dnia ............................................... w .................................................................. zamieszkały/a
….....................................................................................................................................................
informuję, że zdanie egzaminu/uzyskanie licencji * pn. ............................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej ….....................................................................
.......................................................................................................................................................
/rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/
.......................................................................................................................................................
Działalność zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od dnia zdania egzaminu/uzyskania
licencji i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy.
* niepotrzebne skreślić
...................................................................
/data i podpis osoby składającej wniosek/
V. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotyczące rozpatrzenia wniosku
1. Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności finansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji :
➢
➢
określony profil pomocy:
-
I 
-
II 
-
III 
uwzględnienie w IPD potrzeby finansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji: TAK / NIE*
Brzesko, dnia ................................
.............................................................
/podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego/
2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Brzesko, dnia ..............................
…..........................................................
/podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego/
3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku:
POZYTYWNA / NEGATYWNA *
Uwagi: .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Brzesko, dnia ...............................
........................................................
/pieczątka i podpis Dyrektora PUP/
* niepotrzebne skreślić