Lepsza Przyszłość Ziemi Ryckiej

…………………………………………….
/miejscowość, data/
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
/osoby prawne/
Pieczątka organizacji
przystępującej do LGD
STOWARZYSZENIE
LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA
„Lepsza Przyszłość Ziemi Ryckiej ”
Ja (osoba reprezentująca Zarząd instytucji np.Wójt/Prezes Stowarzyszenia)……………………..
.................................... urodzony(a) dnia……………19….r. zamieszkały(a) w………………
ul………………………………………………..nr……………….(kod poczt.)……………….,
PESEL…………………………………………., seria i nr dowodu osobistego ……………….
działając
w
imieniu
(pełna
informacja
o
instytucji,
pieczęć)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
z siedzibą w ………………………….. nr KRS / NIP/ REGON/ ……………………………..,
(kserokopia w załączeniu), działając w oparciu o uchwałę (ew. inny dokument organu
stanowiącego) nr ……………………… z dnia……………………. (w załączeniu)
Doświadczenie
Kwalifikacje
Rodzaj dokumentu
potwierdzającego
kwalifikacje,
doświadczenie
(Szczególnie istotne jest doświadczenie i wiedza z zakresu: rozwoju obszarów wiejskich i podejścia Leader,
realizacji operacji lub projektów z zakresu rozwoju obszarów wiejskich współfinansowanych ze środków
pochodzących z budŜetu Unii Europejskiej, jakie, proszę wymienić...).
Okres zameldowania na terenie objętym LGD: ( w latach)…………………………………….
Znajomość języków obcych: ……………………………………………………………………
składam deklarację o przystąpieniu do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania
„Lepsza Przyszłość Ziemi Ryckiej”.
Oświadczam, Ŝe znany jest mi Statut Stowarzyszenia LGD „Lepsza Przyszłość Ziemi
Ryckiej”, którego zapisów zobowiązuję się przestrzegać.
Oświadczam, Ŝe w świetle ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
nr 133 poz. 883 z p. zm.) wyraŜam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie
dla celów związanych z działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych.
Oświadczam, Ŝe jestem przedstawicielem następującego sektora /zaznaczyć właściwy/:
Publicznego (gmina, powiat, uczelnie publiczne, jednostki badawczo-rozwojowe, samodzielne
publiczne zakłady opieki zdrowotnej, państwowe lub samorządowe instytucje kultury oraz państwowe
lub samorządowe osoby prawne),
Społecznego (rolnicy, związki zawodowe, organizacje społeczno-zawodowe rolników,
stowarzyszenia, ruchy obywatelskie, zrzeszenia, fundacje)
Gospodarczego (przedsiębiorcy)
…………………………….
/czytelny podpis i data/
Załączniki:
• Kserokopia wpisu do KRS /NIP/REGON
• Uchwała o przystąpieniu do Stowarzyszenia LGD „Lepsza Przyszłość Ziemi Ryckiej”
(ew. inny dokument)
• Inny dokument stwierdzający desygnowanie do reprezentowania