Jan Kowalski

numer usługi
ZAMÓWIENIE NA KOPIE CYFROWE MATERIAŁÓW ARCHIWALNYCH
Wypełnij tylko białe pola na pierwszej stronie formularza.
Przed złożeniem zamówienia zapoznaj się z kartą usługi 07 Uzyskanie kopii cyfrowej materiałów archiwalnych
oraz z cennikiem usług archiwalnych.
07
Potwierdzenie wpływu
Jeżeli chcesz wykorzystać zamówione kopie do prezentacji lub publikacji, wystąp wcześniej o właściwą zgodę
do Dyrektora Archiwum.
A. Zamawiający
Imię i nazwisko
ID
Jan Kowalski
5123
Adres
e-mail
Telefon
ul. Dobra 17/1, 20-562 Lublin
[email protected]
600123456
B. Określenie kopiowanych materiałów archiwalnych
Numer
zespołu
22/0
22/0
22/0
Nazwa zespołu
Numery stron / kart
lub określenie obiektu
Sygnatura
Akta miasta Lublina. Plany m. Lublina
1
Akta miasta Lublina. Dokumenty m.
5
Lublina
Akta miasta Lublina. Akta m. Lublina 19157
1918
Liczba kopii:
do A3
do A2
górny prawy fragment do rozmiaru A2
całość - recto
1, 5, 14-21v
Łączna liczba kopii
C. Dodatkowe zlecenia*
Tryb realizacji zamówienia
standardowy
ekspresowy
Zapis, wydruk kopii cyfrowych
zapis na CD/DVD
wydruk barwny
wydruk czarno-biały
D. Przeznaczenie zamawianych kopii*
Uwierzylnienie kopii
tak
nie
Przeznaczenie kopii
(w przypadku zamówienia
uwierzytelnionych kopii – prywatne zbiory hobbystyczne
określ interes prawny lub
faktyczny)
E. Sposób odbioru kopii*
odbiór osobisty
przesyłka pocztowa
przesyłka e-mail
F. Oświadczenie Zamawiającego
Zapoznałem się z Cennikiem usług archiwalnych i zobowiązuję się do pokrycia należności za zamawiane kopie.
Kopie zostaną wykorzystane na własny użytek i bez zgody Archiwum nie będą publikowane ani rozpowszechniane.
Data
Podpis Użytkownika
2011-11-10
Jan Kowalski
* zaznacz X we właściwej kratce
Strona | 1 z 2
zdigit.
UWAGA. TĘ STRONĘ FORMULARZA WYPEŁNIA PRACOWNIK ARCHIWUM
G. Obliczenie ceny
Określenie usługi
Ilość
Cena za szt.
Kopie cyfrowe z materiałów archiwalnych i zbiorów biblioteczny format do A3
6,00
Kopie cyfrowe z materiałów archiwalnych i zbiorów biblioteczny format do A2
12,00
Kopia cyfrowa z materiału zdigitalizowanego
2,00
Retusz elektroniczny
20,00
Płyta CD/DVD
3,00
Wydruk w odcieniach szarości, format A4
1,00
Wydruk w odcieniach szarości, format A3
2,00
Wydruk barwny, format A4
2,00
Wydruk barwny, format A3
4,00
Wartość w zł
Razem
Dopłata za ekspres: +100%
Należność do zapłaty
H. Informacja o wpłatach
Określenie wpłaty
Sposób wpłaty
Zaliczka
gotówka
przelew
Wpłata końcowa
gotówka
przelew
I. Sposób przekazania kopii
Sposób przekazania kopii
Data
Kwota
Data wpłaty
Podpis pracownika
Uwagi / nr kwitu
Potwierdzenie odbioru przez Zamawiającego
Wysyłka e-mail
Wysyłka pocztowa
Odbiór osobisty
Strona | 2 z 2