karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego szkoły

Nr…………………
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
W ORZESZU— JAŚKOWICACH
(Proszę wypełnić wszystkie rubryki - dane rodziców i inne dane o dziecku)
Proszę o przyjęcie .....................................................................data urodzenia...............................
(imię i nazwisko dziecka)
do Oddziału Przedszkolnego w Orzeszu – Jaśkowicach na ......godzin dziennie od……do…..
oraz........ posiłki, w roku szk. 2013/2014 od dnia 0l września 2013r.
UWAGA: Realizacja podstawy programowej 7.30 – 12.30
Część A ( niezbędne dane)
I. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
1 . Adres zamieszkania dziecka.....................................................................................................
2. Imiona i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów)..................................................................
3. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) wraz z telefonem...................................................
……………………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce pracy rodziców poświadczone pieczęcią zakładu pracy wraz z telefonem:
Matka dziecka..................................................................................................................................
Ojciec dziecka..................................................................................................................................
Uwaga do punktu 4: poświadczenie pieczęcią zakładu pracy dotyczy wyłącznie rodziców dzieci z roczników; 2009 i 2010.
5. PESEL dziecka: ......................................... (wymagany!)
II. OŚWIADCZENIE RODZICÓW
1. Wyrażam zgodę na zbieranie danych wymienionych w części A „Karty zgłoszenia" oraz
przetwarzanie ich w celu wymienionym powyżej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie
„wizerunku" dziecka ( zdjęcia, prace dziecka) w celach promocyjnych przedszkola. (Podstawa
prawna; Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29.08. 1997r. Dz.U. z dnia 29.10.1997r.
Nr 133, poz. 883)
2. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane w Karcie są zgodne ze stanem faktycznym,
zobowiązuję się do informowania przedszkola o wszelkich zmianach w/w danych.
3. Zobowiązuję się do terminowego regulowania opłat związanych ze świadczeniami, których
użytkownikiem będzie dziecko w przedszkolu.
Część B
III. INNE DANE WYKORZYSTYWANE W PROCESIE EDUKACYJNYM
1. Ważne informacje o dziecku ( choroby przewlekłe, niepełnosprawność, alergia, specjalna
dieta, rodzina zastępcza)..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
2. Kasa Chorych (w której ubezpieczone jest dziecko) ..................................................................
3. Dodatkowe telefony rodziców do dyspozycji wychowawcy......................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Dyrektor Szkoły informuje, że informacje zawarte w cz: B zbierane są wyłącznie w celu uzyskania
szybkiego kontaktu z rodzicami (prawnymi opiekunami) w sytuacjach szczególnych np. choroba,
wypadek stan zagrożenia życia dziecka, i nie będą wykorzystywane do innych niż wskazane celów, ani
udostępniane osobom postronnym. Informacje zawarte w punkcie 1 Cz. B będą wykorzystane wyłącznie
w przypadku konieczności ustalenia specjalnych działań opiekuńczych związanych z choroba
przewlekłą dziecka lub ustaleniem specjalnej diety. Informacje te są poddane ochronie danych
osobowych.
4. Oświadczenie rodziców; oświadczamy, że dane przedstawione w Cz. A i B „karty
zgłoszenia" są zgodne z prawdą- pod odpowiedzialnością karną zawiązaną ze składaniem
nieprawdziwych danych.
……………………………..
Podpisy obojga rodziców (prawnych op.)
miejscowość i data
matka.......................................................
ojciec.......................................................
III. Wyciąg ze Statutu Szkoły Podstawowej nr 4 w Orzeszu - Jaśkowicach:
§ 2. pkt 15 ust. 4 „w sprawowaniu opieki nad wychowankami konieczne jest przestrzeganie przez
rodziców (prawnych opiekunów) osobistego przyprowadzania i odbierania dzieci z przedszkola. Dzieci
mogą być również odbierane przez: osoby upoważnione na piśmie przez rodziców. Osoba upoważniona
odpowiada za bezpieczeństwo powierzonego mu dziecka i musi to być osoba pełnoletnia”
§ 2. pkt 15 ust. 5 „rodzic (prawny opiekun) przyprowadzający dziecko do przedszkola ma obowiązek
przekazać je do sali, pod opiekę nauczyciela, który pełni dyżur."
Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów)
Oświadczam, że zgodnie z Kodeksem Ruchu Drogowego oraz Statutem Szkoły Podstawowej nr 4
w Orzeszu zobowiązuję się do osobistego odbierania mojego dziecka .......................................................
z przedszkola. W razie mojej nieobecności upoważniam wyłącznie następujące, pełnoletnie osoby
do odbierania mojego dziecka w roku szk. 2013/2014:
Osoby uprawnione:
…………………………………………………
imię i nazwisko osoby upoważnionej
…………………………………………………
imię i nazwisko osoby upoważnionej
Podpisy obojga rodziców:
………………………………..
………………………………..
………………………………..
miejscowość i data
……………………………………
nr dowodu osobistego
……………………………………
nr dowodu osobistego