deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XIX/138/2016
Rady Gminy Dydnia z dnia 28 czerwca 2016 roku
POLA JASNE WYPEŁNIA: WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIEL, UŻYTKOWNIK WIECZYSTY,
ZARZĄDCA LUB URZYTKOWNIK NIERUCHOMOŚCI, INNY PODMIOT WŁADAJĄCY
NIERUCHOMOŚCIĄ. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM
KOLOREM
________________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2016 r., poz. 250)
Składający:
Właściciele nieruchomości zamieszkałych, na których powstają odpady komunalne (właściciele
nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
Termin składania deklaracji:
14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, lub w przypadku
nastąpienia zmian będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi
Miejsce składania:
Urząd Gminy Dydnia, 36-204 Dydnia 224
Organ właściwy
do złożenia deklaracji:
WÓJT GMINY DYDNIA
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
Pierwsza deklaracja
Data powstania obowiązku złożenia deklaracji
1)
□
Nowa deklaracja – zmiana danych
Deklaracja korygująca deklarację z dnia3)
2)
Data powstania przyczyny zmiany danych w deklaracji
…..…………………………………………..……
………………………………………………………………
…………………………………………………….……
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
□
właściciel, współwłaściciel nieruchomości
użytkownik wieczysty, zarządca nieruchomości
inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO (YCH) DEKLARACJĘ
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwisko
Pierwsze imię
PESEL
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr lokalu
Adres email
C.1.1. ADRES DO KORESPONDENCJI – wypełnić jeśli jest inny, niż adres w części C.1.
Kraj
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Nr lokalu
C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁASCICIELA/WSPÓŁMAŁŻONKA
Nazwisko
Pierwsze imię
PESEL
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr lokalu
Adres email
C.2.1. ADRES DO KORESPONDENCJI – wypełnić jeśli jest inny, niż adres w części C.2.
Kraj
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Powiat
Nr lokalu
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
Kraj
Województwo
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr działki4)
Powiat
Nr lokalu
Księga Wieczysta (KW)4)
E. DEKLAROWANY SPOSÓB ZBIÓRKI SELEKTYWNY / NIESELEKTYWNY
Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
□ selektywny
□ nieselektywny (zmieszany)
F. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY5)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje: ……….………….
(liczba mieszkańców)
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
….………………….……….
(liczba mieszkańców)
X
………………………………
(stawka opłaty)
=
………………………….………… zł
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……..…………………..……. zł
(słownie ……….……………………………………………………………………………………………..………...)
G. ZAŁĄCZNIKI – należy wymienić rodzaj załącznika6)
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO(YCH) DEKLARACJĘ
……………………………………
(czytelny podpis)
………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………
(czytelny podpis)
I. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAWĘ DO WYSTAWIENIA TYTUŁU
WYKONAWCZEGO, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji.
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi do Wójta Gminy Dydnia w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłata za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości należna jest za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez
część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym
nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu
zamieszkania – począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła z miana.
4. Wyliczoną opłatę uiszcza się zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Dydnia w sprawie określenia
terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
5. Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi obowiązuje za kolejne miesiące do czasu korekty, zmiany danych w
deklaracji lub zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
6. W przypadku gdy deklaracja jest składana przez pełnomocnika właściciela nieruchomości do
deklaracji należy dołączyć dokument pełnomocnictwa.
Objaśnienia:
W przypadku złożenia pierwszej deklaracji należy podać datę zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca – gdy nieruchomość została zamieszkała przed dniem
01.07.2013 r., jako datę powstania obowiązku należy wskazać 01.07.2013 r.
2) W przypadku składania nowej deklaracji należy podać datę nastąpienia zmiany ilości osób
zamieszkujących lub innego czynnika będącego podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku zaprzestania zamieszkiwania mieszkańców
na danej nieruchomości właściciel nieruchomości winien złożyć nową deklarację, w celu zgłoszenia
ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w części A niniejszej deklaracji
stosowne uzasadnienie (oraz w części F należy wpisać wartość „0”). W przypadku ponownego
zamieszkania mieszkańca na danej nieruchomości jej właściciel jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od daty zamieszkania.
3) Właściciel nieruchomości może złożyć korektę deklaracji służącą poprawieniu (skorygowaniu)
danych zamieszczonych w pierwotnej deklaracji, jako podanych niezgodnie ze stanem faktycznym,
błędnych, omyłkowych.
4) Podanie numeru działki oraz księgi wieczystej jest dobrowolne, za wyjątkiem, gdy nieruchomość
nie ma przydzielonego adresu lub pod tym samym adresem jest więcej niż jedna nieruchomość.
5) Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby mieszkańców
zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
przypadającej na jednego mieszkańca.
6) Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte,
np.:
 oświadczenie o pobieraniu nauki poza miejscem stałego zamieszkania,
 oświadczenie o pracy poza miejscem stałego zamieszkania,
 oświadczenie o przebywaniu członka rodziny poza granicami kraju powyżej 1 miesiąca.
1)