docUczestnik 2014 - Zaczarowane Kolonie
download 
Reklamacja Transkrypt
Uczestnik 2014 - Zaczarowane Kolonie
Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Śląska HUFIEC CZĘSTOCHOWA I Środowiskowy Szczep „Warta” ul. Wilsona 34 fax: +48 343606198 42-201 Częstochowa tel: +48 343871019 kom:+48 696-772-666 www.czestochowa.zhp.pl [email protected] Konto Bankowe: Bank PKO BP S.A. II oddział Częstochowa 95 1020 1664 0000 3402 0019 4878 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku „Wakacyjna Szkoła Magii i Czarodziejstwa” 2. Adres placówki HOSW „Pająk” 3. Czas trwania od 14.07 do 27.07.2014r. Częstochowa, .......................... (miejscowość, data) .............................................................. (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................................ 2. Data urodzenia......................................................................................... pesel........................................ 3. Adres zamieszkania................................................................................. telefon...................................... 4. Nazwa i adres szkoły................................................................................klasa......................................... 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ......................................................................................................................telefon...................................... 6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości (zaznacz właściwe): 1000 zł, słownie: tysiąc złotych 1100 zł, słownie tysiąc sto złotych 1200 zł, słownie tysiąc dwieście złotych W cenie wliczona jest bezzwrotna zaliczka w wysokości 100 zł. 7. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wykorzystania zdjęć z kolonii w celach promocyjnych. Częstochowa, dn. ......................... (miejscowość, data) ................................................... (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka ...................................... ....................................zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. .............................................. .................................................... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur .........................., inne ........................... .......................................... .......................................................... (data) (podpis pielęgniarki) V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku barku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ....................................... ............................................................... (data) (podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości (zaznacz właściwe) 1000 zł, słownie: tysiąc złotych 1100 zł, słownie tysiąc sto złotych 1200 zł, słownie tysiąc dwieście złotych 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: ................................................................................................................................................................... ............................................ .................................................. (data) (podpis ) VII. POTWIERRDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na kolonii Szkoła Magii i Czarodziejstwa, w HOSW „Pająk” (forma i adres placówki wypoczynku) od dnia ........................................ do dnia ............................................... 20 ...........r. ........................................ .......................................................................... (data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka Częstochowa, dn................. (miejscowość, data) ......................................................................... (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ........................................................................................................................................................ ................ ........................................................................................................................................................ ................ ........................................ (miejscowość, data) ......................................................... (podpis wychowawcy-instruktora) Oświadczenie Oświadczam, że pobieram/(nie pobieram)* zasiłek rodzinny na syna (córkę) ………………………………………………………………………………. Oraz moje dziecko korzystało / nie korzystało z dofinansowania na „Zieloną Szkołę” w roku ……/……. Częstochowa dn. ………………. * niepotrzebne skreślić …………………………….. podpis opiekuna Oświadczenie Komendy Hufca ZHP w Częstochowie Komenda Hufca ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w pkt. 1-4 Karty oraz w uwagach lekarza, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych. Częstochowa, dn. ………….. (miejscowość, data) Obowiązkowe informacje dodatkowe: • Wzrost dziecka: ……………………… • Rozmiar t – shirt: ……………………. ....................................................................... (podpis komendanta hufca ZHP)
