WNIOSEK INDYWIDUALNY O STYPENDIUM STUDENCKIE

WNIOSEK INDYWIDUALNY O
STYPENDIUM STUDENCKIE FUNDACJI „Absolwent”
[stypendium przyznawane jest tegorocznym maturzystom, którzy uzyskali bardzo dobre wyniki w nauce a ich sytuacja
finansowa wymaga wsparcia w celu dalszego kształcenia]
data wypełnienia wniosku: …........................................
Imię i nazwisko
oraz data urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Średnia ocen na
świadectwie ukończenia
szkoły średniej
Wyniki maturalne
Nazwa i adres szkoły
średniej
Uczelnia wyższa
(nazwa i kierunek studiów)
Liczba osób w rodzinie
(w nawiasie proszę podać wiek
rodzeństwa)
Dochód netto na osobę w
rodzinie (aktualny / za rok
poprzedni) *
* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze
mnie dokumentach dla potrzeb Fundacji „Absolwent” w obszarze jej działalności statutowej,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr
101, poz. 926 ze zm.).
….......................................................
(data i czytelny podpis)
INFORMACJE O SOBIE: (zainteresowania, osiągnięcia, plany na przyszłość, marzenia)
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
Do wniosku proszę dołączyć:
– ksero świadectw: maturalnego i ukończenia szkoły średniej
– dokument potwierdzajacy przyjęcie na państwową uczelnię wyższą w trybie dziennym
– opcjonalnie ksero dyplomów, certyfikatów etc. potwierdzajacych dodatkowe osiągnięcia