Formularz ofertowy

Załącznik nr 1 do SWKO
Formularz ofertowy
I.
Dane identyfikujące Oferenta:
1.
Imię i nazwisko lub nazwa
2.
Adres siedziby
3.
Nr wpisu do KRS (nie dotyczy
osób fizycznych)
4.
NIP
5.
Nr REGON
6.
Nr wpisu do RPWDL
7.
Nr polisy ubezpieczeniowej oraz
nazwa ubezpieczyciela
II.
Zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych:
1.
Zakres świadczeń zdrowotnych
lub dziedzina medycyny
2.
Proponowany harmonogram
pracy lub dostępność godzinowa
III.
Wynagrodzenie:
1.
Forma wynagrodzenia (np.
ryczałt, stawka godzinowa)
2.
Kwota wynagrodzenia brutto
Stawka godzinowa (osobno za godziny normalnej pracy
oddziału i za dyżur lekarski), dodatek za wyniki
ekonomiczno-jakościowe
1) wynagrodzenie podstawowe (za pracę w godzinach normalnej
pracy Oddziału, tj. pn.-pt. od 7.00 do 14.30) - stanowiące
iloczyn liczby godzin świadczenia usług zgodnie z
harmonogramem oraz stawki godzinowej w wysokości brutto
……….. zł (słownie: …………………….. złotych 00/100).
Stawka ta jest także podstawą wyliczenia należności za czas
przerwy w dostępności świadczenia usług (§11 ust. 4
umowy);
2) wynagrodzenie dyżurowe w wysokości brutto …………. zł
(słownie: ………………………. złotych 00/100) za każdą
godzinę dyżuru lekarskiego zgodnie z harmonogramem;
3) dodatek za wyniki ekonomiczno-jakościowe (tzw. premia) –w
wysokości do 20% stawki wynagrodzenia z pkt. 1 według
następujących zasad:
a) za optymalne wykorzystanie w danym okresie
rozliczeniowym, poprzez wykonanie przez kierowany
oddział procedur medycznych, właściwych do realizacji
zgodnie z ustalonym planem punktów rozliczeniowych, o
których mowa w umowie o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej zawartej przez Udzielającego zamówienia z
NFZ w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chirurgii
ogólnej w wysokości:
− 5% stawki wynagrodzenia – w przypadku pełnego
(100%) wykorzystania punktów rozliczeniowych (z
tolerancją ± <5%) w stosunku do planu,
− 2,5% stawki wynagrodzenia – w przypadku blisko
pełnego wykorzystania punktów rozliczeniowych (z
tolerancją od ± ≥5% do ± ≤10%) w stosunku do
planu,
− 0 - w przypadku ±>10% w stosunku do planu
wykorzystania punktów rozliczeniowych,
− w przypadku późniejszej weryfikacji wykonania
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
dokonanej przez NFZ, uwzględnia się jej wysokość
przy obliczaniu dodatku w kolejnych okresach
rozliczeniowych;
b) za wykonanie poziomu kosztów osobowych i w zakresie
materiałów medycznych według aktualnego budżetu
kierowanego oddziału w wysokości:
− 5% stawki wynagrodzenia – w przypadku
wykonania kosztów na poziomie niższym albo
wyższym, lecz nie więcej niż 3%, w stosunku do
poziomu wskazanego w budżecie (narastająco),
− 0 – w przypadku wykonania kosztów na poziomie
wyższym niż 3% w stosunku do wskazanego w
budżecie (narastająco);
c) za rzetelną ocenę prowadzonej w oddziale dokumentacji
medycznej (zgodnie z rozporządzeniem w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania) w wysokości:
− 5% stawki wynagrodzenia – w przypadku
stwierdzenia nie więcej niż 4 niezgodności,
− 0 – w przypadku stwierdzenia 5 lub więcej
niezgodności;
− przez niezgodność rozumie się niespełnienie, przez
pojedynczy wpis lub wskutek jego braku,
jakiegokolwiek wymagania odnośnie prowadzonej w
oddziale dokumentacji medycznej, wynikającego z
przepisów prawa lub z zasad prowadzenia
dokumentacji obowiązujących u Udzielającego
zamówienia;
− ustalenia niezgodności dokonuje Dyrektor ds.
medycznych;
d) za zapewnienie jakości i optymalnego poziomu
satysfakcji pacjentów kierowanego oddziału w
wysokości:
− 5% stawki wynagrodzenia – w przypadku braku
toczących się postępowań sądowych lub przed
wojewódzką komisją do spraw orzekania o
zdarzeniach medycznych dotyczących działań bądź
zaniechań personelu kierowanego oddziału lub
Przyjmującego zamówienie oraz wniesionych skarg
dotyczących działań lub zaniechań personelu
kierowanego oddziału,
− 0 – w przypadku stwierdzenia co najmniej 1
toczącego się postępowania sądowego lub przed
wojewódzką komisją do spraw orzekania o
zdarzeniach medycznych dotyczącego działania
bądź zaniechania personelu kierowanego oddziału
lub Przyjmującego zamówienie albo co najmniej 1
uznanej skargi dotyczącej działania lub zaniechania
personelu kierowanego oddziału;
− stwierdzenia okoliczności związanych z ww.
postępowaniami i oceny skarg dokonuje Dyrektor
ds. medycznych;
4) wynagrodzenie
z
tytułu
udzielania
świadczeń
ambulatoryjnych
stanowiące
równowartość
……%
zrealizowanych przez
Przyjmującym zamówienie i
zapłaconych przez NFZ świadczeń w danym miesiącu.
Starogard Gdański, dnia …………………….
.........................................................................
(podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta)
IV.
Osoby wykonujące zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji Zamówienia
1a.
Imię i nazwisko
1b.
Posiadane kwalifikacje
zawodowe
2a.
Imię i nazwisko
2b.
Posiadane kwalifikacje
zawodowe
3a.
Imię i nazwisko
3b.
Posiadane kwalifikacje
zawodowe
4a.
Imię i nazwisko
4b.
Posiadane kwalifikacje
zawodowe
5a.
Imię i nazwisko
5b.
Posiadane kwalifikacje
zawodowe
Starogard Gdański, dnia …………………….
.........................................................................
(podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta)
Pouczenie:
W razie większej liczby osób wykonujących zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji
Zamówienia, osoby te wpisuje się na kolejnych egzemplarzach tej strony Formularza ofertowego.
V.
Oświadczenia Oferenta:
Oświadczam, że
1) zapoznałem się z treścią: Ogłoszenia, SWKO oraz projektu umowy o udzielanie świadczeń
zdrowotnych i akceptuje ich postanowienia w całości;
2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności leczniczej w zakresie objętym
Ofertą określone w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr
112, poz. 654);
3) żadna z osób wykonujących zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji
Zamówienia, nie została skazana prawomocnym wyrokiem karnym lub orzeczeniem
dyscyplinarnym, a także nie zachodzą w stosunku do niej inne ograniczenia wykonywania
zawodu.
Starogard Gdański, dnia …………………….
.........................................................................
(podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta)