Formularz zgłoszeniowy kandydata na radnego Młodzieżowej Rady

Formularz zgłoszeniowy
kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Miejskiej w Wieruszowie
Kadencja 2015-2017
Dane kandydata na radnego
Imię
Drugie imię
Adres
zameldowania
nr domu
Gmina
nr lokalu
Nazwisko
Miejscowość
poczta
Ulica
kod
pocztowy
-
Data urodzenia
Pełna nazwa szkoły,
do której uczęszcza
kandydat
....................................... dnia ..................20...... r.
............................................................
(miejscowość)
(podpis kandydata)
Dane Komitetu Wyborczego zgłaszającego kandydata*
□ samorząd szkolny
Imię i nazwisko
Funkcja
Podpis
□ grupa co najmniej 3 uczniów popierających kandydata
Imię i nazwisko
*zaznaczyć właściwe
Data urodzenia
Adres zameldowania
Podpis