Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego, na

Wnioskujący (inwestor)
Dzierżoniów,.............................................
(podać imię, nazwisko, nazwę i adres)
.................................................
.................................................
Burmistrz Dzierżoniowa
.................................................
Rynek 1
nr tel........................................
58-200 Dzierżoniów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym oraz na umieszczenie urządzeń
infrastruktury technicznej nie związanych z funkcjonowaniem drogi.
Prosimy o wydanie zezwolenia na częściowe*, całkowite* zajęcie pasa drogowego ulic:
.....................................................................................................................................................................................
w celu wykonania robót:.............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób zajęcia pasa drogowego np. wygrodzenie, rusztowanie, rozkopy itp.).........................................................
.....................................................................................................................................................................................
Zezwolenie na lokalizację urządzeń zostało wydane decyzją nr ZK-…………………………….z dnia…………..
Wykonawcą robót jest:................................................................................................................................................
(podać nazwę, adres)
Osobą odpowiedzialną za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a także za porządek i
czystość w rejonie robót jest..........................................................................................................................
(podać dokładny adres zamieszkania, stanowisko, nr tel. kontaktowego):
.....................................................................................................................................................................................
w terminach wyszczególnionych w poniższej tabeli, które uwzględniają czas potrzebny na przywrócenie
nawierzchni do stanu pierwotnego.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, składowania urobku, materiałów, powierzchnię
zajętą przez sprzęt.
Powierzchnia zajęcia elementu pasa drogowego w m2 i rodzaj nawierzchni:
Element pasa drogowego
Termin zajęcia
od - do
jezdnia (z naruszeniem
nawierzchni)
jezdnia (bez naruszenia
nawierzchni)
chodnik*, ciąg pieszy,
rowerowy*, parking*, zatoka
przystankowa*
inne (jakie):.........................
.................................................
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.
Ilość dni
zajęcia
Wymiary zajętego
odcinka pasa
drogowego, m
(szerokość, długość)
Powierzchnia
całkowita, m2
Rodzaj
nawierzchni
W przypadku umieszczenia w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi (nowo
wykonane przyłącza sieciowe itp.) należy podać:
Rodzaj umieszczanego urządzenia
średnica zewnętrzna, m
Długość (w pasie drogowym), m
- gazowe
- wodne
- kanalizacja deszczowa
- kanalizacja sanitarna
- inne (jakie).......................................
Inwestor będzie obciążany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej
w pasie drogowym.
Do wniosku dołączam :
1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywalnego zajęcia pasa z określeniem
sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa (TAK, NIE)*
* projekt organizacji ruchu, należy dołączyć jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub
ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu
pojazdów i pieszych.
3) ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego,
4) Kserokopia decyzji pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy lub wykonywania robót budowlanych
albo oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu budowy lub
prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej.
5) harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia
robót (TAK, NIE)*
6) w przypadku ustanowienia pełnomocnika - pełnomocnictwo inwestora, udzielone osobie fizycznej
posiadającej zdolność do czynności prawnych, do załatwiania spraw formalno-prawnych w zakresie
prowadzenia przed zarządcą drogi procedury związanej z zajęciem pasa drogowego oraz opłata skarbowa w
wysokości 17 zł (zgodnie z Ustawą z dnia 16.11. 2006r. o opłacie skarbowej) od dokumentu
stwierdzającego ustanowienie pełnomocnika. Pełnomocnictwo powinno być złożone w oryginale lub
urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (zgodnie z art. 33 § 3 i art. 76a § 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego). W przypadku posiadania kopii pełnomocnictwa należy uiścić dodatkowo opłatę
skarbową w wysokości 5,00 zł (za każdą stronę pełnomocnictwa) za potwierdzenie zgodności dokumentu z
oryginałem, którego dokonuje UM w Dzierżoniowie. Powyższe (opłata skarbowa w wysokości 5,00 zł) nie
dotyczy przypadków, gdy kopia pełnomocnictwa została potwierdzona za zgodność przez notariusza.
Składający wniosek zobowiązany jest załączyć do wniosku dowód zapłaty.
Opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Miasta, parter, wejście za "żelazną bramą" w
poniedziałki, środy, czwartki od godz. 7:30 do 15:30, we wtorki od godz. 7:30 do 16:30 w piątki od godz.
7:30 do 15:00 albo na rachunek bankowy tj. Urząd Miasta w Dzierżoniowie: Bank Spółdzielczy w
Dzierżoniowie ul. Daszyńskiego 24, 58-200 Dzierżoniów, nr 34 9527 0007 0046 7773 2000 0002.
7) inne:......................................................................................................................................................................
Po rozpatrzeniu wniosku zostanie wydane zezwolenie na zajęcie odcinka pasa drogowego oraz zostanie naliczona opłata,
zgodnie ze stawkami określonymi w Uchwale Rady Miejskiej Dzierżoniowa Nr XLIV/276/09 z dnia 29.06.2009r.
W celu uzyskania dodatkowych informacji lub wyjaśnień należy zwrócić się do Wydziału Inżynierii Miejskiej Urzędu Miasta
w Dzierżoniowie, tel. 645 08 41
Podpis
...............................................
* - niepotrzebne skreślić
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.