docKARTA ZAPISU DZIECKA do świetlicy szkolnej Szkoła Podstawowa
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA do świetlicy szkolnej Szkoła Podstawowa
KARTA ZAPISU DZIECKA do świetlicy szkolnej Szkoła Podstawowa nr 14 we Włocławku rok szkolny ………………… Kartę zapisu należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA nazwisko imię klasa drugie imię data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA miejscowość ulica nr domu kod pocztowy poczta nr mieszkania II. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwisko imię telefon kontaktowy Miejsce pracy matki/opiekunki prawnej nazwa zakładu pracy tel. do zakładu pracy III. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA Nazwisko imię telefon kontaktowy Miejsce pracy ojca/opiekuna prawnego nazwa zakładu pracy tel. do zakładu pracy dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka (przebyte choroby, dolegliwości, przeciwwskazania, …) IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót dziecka ze świetlicy do domu o godz. ………. * niepotrzebne skreślić Dziecko będzie przebywało w świetlicy w następujących godzinach: poniedziałek wtorek od godz. ……… do godz. ……… i od godz. ……… do godz. ……… od godz. ……… do godz. ……… i od godz. ……… do godz. ……… środa od godz. ……… do godz. ……… i od godz. ……… do godz. ……… czwartek od godz. ……… do godz. ……… i od godz. ……… do godz. ……… piątek od godz. ……… do godz. ……… i od godz. ……… do godz. ……… Dziecko będzie odbierane ze świetlicy o godz. ………… wyłącznie przez niżej wymienione osoby: imię i nazwisko stopień pokrewieństwa telefon kontaktowy Inne informacje: - czy dziecko korzysta z obiadów: ……… - czy dziecko może odrabiać prace domowe w świetlicy: …………………… - inne: V. Oświadczenie 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zapisu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 3. Mam świadomość, że świetlica szkolna odpowiada za bezpieczeństwo dziecka w godzinach pracy czyli od poniedziałku do piątku w godz. 700 – 1630. 4. Zobowiązuję się do odbioru dziecka najpóźniej do godz. 1630. 5. Zobowiązuję się o wszystkich zmianach danych zawartych w kwestionariuszu powiadamiać wychowawcę świetlicy. 6. W przypadku rezygnacji z uczęszczania do świetlicy szkolnej zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić wychowawcę świetlicy i wypełnić kartę rezygnacji. Włocławek, ………… data wypełnienia karty ………………………………………………… czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
