Załącznik nr 2

Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów
Wyższej Szkoły Artystycznej w Warszawie.
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
•
DANE STUDENTA
( proszę wpisać drukowanymi literami)
Nazwisko
Imię
Nr albumu
Data urodzenia
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres korespondencyjny
Rok studiów
Kierunek studiów
Malarstwo
Stopień studiów :
Tryb studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne)
Stan cywilny
Nazwisko panieńskie (data zmiany nazwiska)
Obywatelstwo
Nr telefonu
PESEL
Adres e-mailowy
II. WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WSA o przyznanie stypendium
specjalnego dla osób niepełnosprawnych na rok akademicki…………...
III. UZASADNIENIE wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych:
1. Orzeczony stopień niepełnosprawności: 1
……………………………………………………………………………………….
2. Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności: 2
……………………………………………………………………………………….
3. Załączone dokumenty potwierdzające posiadany stopień niepełnosprawności (nazwa
dokumentu, nazwa organu wydającego dokument, data jego wystawienia):
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………
data i podpis studenta
1
Zgodnie z posiadanym dokumentem proszę określić stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany lub
znaczny
2
Trwały czy okresowy; jeśli orzeczenie ma charakter okresowy - proszę wpisać datę jego ważności.