Dar Młodzieży - karta zgłoszenia

AKADEMIA MORSKA
O Ś R O D E K
Ż E G L A R S K I
81- 345 Gdynia, al. Jana Pawła II 3
www.ozam.pl tel/fax: (0 58) 690 11 67 tel. kom: 728 918 557 email: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA
Praktyka żeglarska na statku Dar Młodzieży w terminie 12.03 – 24.03.2012
Nazwisko
Imiona
Data ur.
D D M M Y Y Y Y
Miejsce ur.
Adres
Zamieszkania
Nr Paszportu/
dowodu osob.
e-mail
PESEL
tel. kom
kontakt: do osoby pozostającej na lądzie – nazwisko i imię, adres, telefon, e-mail:
Niniejszym zobowiązuję się przekazać kwotę 2 040,00 PLN tytułem wpłaty za udział w praktyce żeglarskiej realizowanej na statku
Dar Młodzieży, na konto Akademii Morskiej w Gdyni (w cenę wliczono: zakwaterowanie, wyżywienie, ubezpieczenie NNW i KL
obejmujące wyłącznie nieszczęśliwe zdarzenia na statku)
66 1500 1881 1210 2002 9720 0000
z dopiskiem: „Dar Młodzieży – praktyka żeglarska - Antwerpia”
Przyjmuję do wiadomości, że:
-wpisanie na listę załogi nastąpi po przesłaniu Karty Zgłoszenia oraz wpłaceniu na w/w konto I raty, która jednocześnie jest zaliczką w
wysokości 540,00 PLN,
-wpłaty II raty w wysokości 750,00 PLN dokonam do dnia 02. 02. 2012,
-wpłaty III raty w wysokości 750,00 PLN dokonam do dnia 05. 03. 2012
-brak całości wpłaty do dnia 05. 03. 2012 może spowodować skreślenie z listy załogi i obciążeniem kosztami organizacyjnymi w wysokości 1
290,00 PLN,
-rezygnacja z udziału w praktyce żeglarskiej po dniu 05. 03. 2012 spowoduje obciążeniem w wysokości 100% opłaty za rejs,
-zaokrętowanie będzie możliwe w Gdyni w dniu 12. 03. 2012 od godziny 09:00,
-podczas zaokrętowania należy pozostawić oficerowi wachtowemu dowód osobisty lub paszport oraz morskie świadectwo zdrowia lub
zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa, brak w/w dokumentów spowoduje skreślenie z
listy załogi i obciążeniem w wysokości 100% opłaty za praktykę żeglarską,
-wyokrętowanie nastąpi w dniu 24. 03. 2012 o godzinie 09:00 w Antwerpii,
-armator statku zaleca wykupienie dodatkowego ubezpieczenia obejmującego uprawianie żeglarstwa oraz powrót do kraju,
-wejście na maszty i reje jest możliwe wyłącznie za zgodą oficera wachtowego i pod nadzorem upoważnionych członków załogi stałej,
-powrót do kraju odbędzie się we własnym zakresie i na własny koszt,
-w przypadku rażącego naruszenia dyscypliny (np. wstawienie się w stan nietrzeźwości, zażywanie narkotyków lub środków odurzających,
samowolne wejście na maszt, itp.) zostanę przeniesony(a) do kabiny pasażerskiej i dokonam dopłaty w wysokości 2 040,00 PLN
Zobowiązuję się do:
-przestrzegania regulaminu statku,
-przestrzegania zakazu spożywania na jachcie napojów alkoholowych oraz używania i posiadania środków odurzających i narkotyków.
W przypadku odwołania praktyki żeglarskiej z winy Armatora, całość dokonanych wpłat zostanie niezwłocznie zwrócona uczestnikom.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji załogi i organizacji
praktyki żeglarskiej na żaglowcu Dar Młodzieży w terminie od 12 do 24. 03. 2012, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002.101.926. z późn. zm.)
data i podpis