Karta Oceny Merytorycznej Wniosku o przyznanie środków na

Projekt „Załóż własną firmę - wykorzystaj szansę II edycja”
współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Załącznik nr 6.1 do Regulaminu przyznawania wsparcia
Karta Oceny Merytorycznej
Wniosku o przyznanie środków na rozwój przedsiębiorczości /Biznes Planu
BENEFICJENT:
NUMER KONKURSU:
Podkarpacka Agencja Konsultingowo Doradczą Sp. z o. o
POKL/6.2/IA/10
NUMER NABORU:
I
TYTUŁ PROJEKTU:
„Załóż własną firmę - wykorzystaj szansę II edycja”
NUMER WNIOSKU (BIZNES PLANU).........................................................
NAZWA WNIOSKODAWCY:
............................................................................
OCENIAJĄCY:
.............................................................................
DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI
Imię:
Nazwisko:
Beneficjent:
Oceniany wniosek:
Niniejszym oświadczam, że:
- nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu
przysposobienia, opieki, kurateli z wnioskodawcą lub jego zastępcami prawnymi. W przypadku stwierdzenia takiej
zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny
tego projektu,
- przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub
zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję
się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu,
- nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione
wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu,
- zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną
wiedzą,
- zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji,
- zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub
wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że
informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim.
......................., dnia ..……….
...............................................................
(miejscowość i data).....................
Podkarpacka Agencja Konsultingowo Doradcza Sp. z o.o.
(podpis)
Projekt „Załóż własną firmę - wykorzystaj szansę II edycja”
współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Zaznaczenie odpowiedzi NIE - 0 skutkuje odrzuceniem wniosku
Nr.
Kryterium
1
Czy wszystkie pola we wniosku są wypełnione?
2
Czy wniosek jest podpisany i parafowany?
3
4
5
6
7
TAK - 1
NIE 0
Nie
dotyczy
Uwagi/Do
uzupełnienia
Czy złożono Biznes plan w wersji papierowej w 2
egzemplarzach (2 oryginały lub oryginał i kopia potwierdzona
za zgodność z oryginałem)?
Czy Biznes plan jest podpisany a wszystkie strony są
parafowane?
Czy złożono Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de
minimis w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach
poprzedzających?
Czy złożono Zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de
minimis w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach
poprzedzających, wydane na podstawie przepisów o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(jeśli dotyczy)?
Czy UP nie przekroczył limitu pomocy publicznej - zgodność
(jeśli dotyczy)?
8
Czy rodzaj planowanej działalności jest zgodny z opisem
zawartym w Formularzu zgłoszeniowym?
9
Czy deklarowane miejsce rejestracji działalności gospodarczej
mieści się na terenie województwa małopolskiego?
10
Czy UP złożył podpisane Oświadczenie o zapoznaniu się z
zasadami przyznawania przedłużonego wsparcia
pomostowego?
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
TAK
1
Czy złożono Wniosek o udzielenie podstawowego wsparcia
pomostowego?
2
Czy złożono Biznes plan w wersji elektronicznej i złożono
oświadczenie o zgodności wersji papierowej i elektronicznej?
NIE
Uwagi
UZASADNIENIE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zatwierdzono do oceny merytorycznej
Nie zatwierdzono do oceny merytorycznej
…………………………
Data i podpis
…………………………
Data i podpis
Podkarpacka Agencja Konsultingowo Doradcza Sp. z o.o.
Projekt „Załóż własną firmę - wykorzystaj szansę II edycja”
współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Karta oceny merytorycznej
A.
1. Czy Biznes Plan jest poprawny formalnie? Czy zostały wypełnione wszystkie pola w Biznes Planie?
(każdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem „X”)
□ TAK
□ NIE – wniosek jest odrzucony
B.
Kategoria Biznes
Planu
I
Minimum:
25 pkt
POMYSŁ NA BIZNES - ANALIZA
MARKETINGOWA
a Produkt
Klienci i rynek
b
c
d
e
II
Minimum:
9 pkt
III
Minimum:
30 pkt
IV
Minimum:
6 pkt
PYTANIE
Przyznan
a liczba
punktów
Maksymaln
a liczba
punktów
(100)
Uwagi/Komentarze
35
Promocja
Główni konkurenci
Analiza ograniczeń
POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY
15
Beneficjent posiada wykształcenie,
a wiedzę i doświadczenie do wdrożenia
projektu
Beneficjent dysponuje potencjałem
b
technicznym do wdrożenia projektu
EFEKTYWNOŚĆ EKONOMICZNA
PRZEDSIĘWZIĘCIA
Przewidywane wydatki są uzasadnione
a pod względem ekonomicznofinansowym
b Wykonalność ekonomiczno-finansowa
Prognoza finansowa
c
OPERACYJNOŚĆ I KOMPLETNOŚĆ
Przejrzystość, prostota, zrozumiałość
a
założeń
40
10
Podkarpacka Agencja Konsultingowo Doradcza Sp. z o.o.
Projekt „Załóż własną firmę - wykorzystaj szansę II edycja”
współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
b Całościowość opisu przedsięwzięcia
Suma uzyskanych punktów:
Czy wniosek otrzymał wymagane
minimum 70 punktów ogółem
□
TAK
□
NIE
Czy wniosek uzyskał minimalną liczbę punktów w
poszczególnych kategoriach oceny
□
TAK
□
NIE
ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW
/średnia arytmetyczna dwóch ocen/:
C.
CZY PROJEKT SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE, ABY UZYSKAĆ DOFINANSOWANIE?
□ TAK
□ NIE
UZASADNIENIE OCENY PROJEKTU (MINIMUM 10 ZDAŃ)
Kategoria I
Kategoria II
Kategoria III
Kategoria IV
Proponowana kwota dofinansowania:
...............................................
(podpis)
PLN
................................................
(data)
Podkarpacka Agencja Konsultingowo Doradcza Sp. z o.o.