Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do Konkursu

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 167/SCB/2016 Zarządu Santander Consumer Bank
S.A. z dnia 31.05.2016 r.
Załącznik nr 1
Formularz zgłoszeniowy do Konkursu - Dane osobowe Uczestnika
Imię ……………………………………………………………………………………………………………….………
Nazwisko………………………………………………………………………………………………………..………
Adres zamieszkania lub korespondencyjny (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod
pocztowy miejscowość): .……………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr zawartej Umowy:…………………………….…………………………………………….……………………
Telefon Kontaktowy: ………………………………………………………………………….……………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Santander Consumer
Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz Grupę Eskadra Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie
dla celów związanych z przeprowadzeniem Konkursu „W zdrowym ciele zdrowy duch!”,
wyłonieniem laureatów, przyznaniem i wydaniem nagród, a także postępowaniem
reklamacyjnym oraz rozliczeniem podatkowym.
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data
Zostałem/-am poinformowana, że administratorem moich danych osobowych jest
Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Strzegomska 42 c, 53-611
Wrocław, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000040562, kapitał zakładowy
520.000.000,00 złotych w całości wpłacony, NIP 5272046102.
Zostałem/zostałam poinformowany/a przez Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we
Wrocławiu, ul. Strzegomska 42 c, 53-611 Wrocław jako administratora danych
osobowych o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych,
prawie ich poprawiania, żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz do wniesienia
sprzeciwu na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych oraz o dobrowolności ich podania
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we
Wrocławiu, ul. Strzegomska 42 c, 53-611 Wrocław, zwany dalej „Organizatorem” Grupie
Eskadra Sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie, ul. Jeleniogórska 17, 30-422 Kraków,
zarejestrowanej w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd
Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, IX Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000223980, kapitał zakładowy 195.000,00
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 167/SCB/2016 Zarządu Santander Consumer Bank
S.A. z dnia 31.05.2016 r.
złotych, NIP 5262823248, zwanej dalej „Koordynatorem” oraz przetwarzanie przez
Koordynatora następujących informacji objętych tajemnicą bankową dotyczących
zawartej przeze mnie z Organizatorem umowy kredytu, zwanej dalej „Umową
Kredytową”: daty, faktu zawarcia Umowy Kredytowej oraz jej numeru, w celu weryfikacji
prawdziwości podanego przeze w Zgłoszeniu do Konkursu „W zdrowym ciele zdrowy
duch!” numeru Umowy Kredytowej.
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na umieszczenie mojego imienia oraz miejscowości
zamieszkania na liście osób nagrodzonych w Konkursie „W zdrowym ciele zdrowy duch!”,
która będzie opublikowana na stronie www.santanderconsumer.pl/wzdrowymciele.
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data
Wyrażam zgodę na otrzymywanie połączeń telefonicznych z w celach związanych bezpośrednio z
organizacją Konkursu „W zdrowym ciele zdrowy duch!”, zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca
2004 r. Prawo telekomunikacyjne
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data
Oświadczam, że:
a) podaję moje dane dobrowolnie,
b) jestem osobą pełnoletnią, zamieszkującą terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych,
c) nie jestem osobą zatrudnioną przez Organizatora na podstawie stosunku pracy
lub umowy cywilnoprawnej oraz nie jestem członkiem organów Organizatora
lub osoby przez niego wyznaczonej do składu Komisji, jak również bezpośrednio
zaangażowaną w przygotowanie Konkursu pracownikiem którejkolwiek z agencji
bądź firm reklamowych współpracujących z Organizatorem, a także nie jestem
członkiem najbliższej rodziny tych osób.
d) zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu „W zdrowym ciele zdrowy duch!”
oraz akceptuję jego warunki,
e) że jestem jedynym twórcą Zadania Konkursowego zgłaszanego przeze mnie do
udziału w Konkursie „W zdrowym ciele zdrowy duch!”, zwanego dalej „Zadaniem
Konkursowym” oraz, że Zadanie Konkursowe w zakresie, w jakim stanowi utwór w
rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku
o prawie autorskim i
prawach pokrewnych (tekst jedn. Dz. U. z 2006 roku Nr 90 poz. 631 z późn. zm.)
nie będzie naruszało dóbr osobistych, praw autorskich ani pokrewnych osób
trzecich; żaden z jego elementów nie będzie obciążony prawami na rzecz osób
trzecich; nie istnieją żadne takie prawa do zgłaszanego przeze mnie Zadania
Konkursowego ani żadnego z jego elementów, które mogłyby w jakikolwiek sposób
ograniczyć lub wyłączyć prawo do korzystania z Zadania Konkursowego przez
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 167/SCB/2016 Zarządu Santander Consumer Bank
S.A. z dnia 31.05.2016 r.
Organizatora lub Koordynatora; nie toczą się żadne znane mi postępowania
cywilne ani karne dotyczące naruszenia przez Zadanie Konkursowe praw własności
intelektualnej osób trzecich.
_____________________
podpis
_____________________
miejscowość, data