Ankieta rekrutacyjna dla osoby dorosłej + Oświadczenie

„Człowiek - najlepsza inwestycja”
„POPRZEZ SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Załącznik nr 1 a
do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa
ANKIETA REKRUTACYJNA DLA OSOBY DOROSŁEJ
CZĘŚD I
DEKLARACJA UCZESTNICTWA OSOBY DOROSŁEJ W PROJEKCIE
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za zainteresowanie naszym projektem, którego celem jest pobudzenie aktywności mieszkaoców wsi
Wały i Stary Dwór na rzecz tworzenia lokalnych inicjatyw ukierunkowanych na rozwój edukacji, co przyczyni się do
podniesienia ich poziomu wykształcenia.
Prosimy o wypełnienie Części I ankiety. Ankietę proszę wypełnić czytelnie oraz złożyć czytelny podpis.
I. DOBROWOLNIE DEKLARUJĘ UDZIAŁ W NASTĘPUJĄCEJ FORMIE WSPARCIA:
1) Zajęcia/Warsztaty edukacyjne:
Zajęcia „Gry umysłowe”;
Warsztaty komputerowe;
Blok zajęd „W zdrowym ciele zdrowy duch” (w tym zajęcia ruchowe; zajęcia „Masaż dobry na stres”; warsztat
teoretyczny z zakresu jak zdrowo się odżywiad, jak dobrze wyglądad, jak zwiększyd samoocenę;
Warsztat równości szans kobiet i mężczyzn
II.
DANE UCZESTNIKA
1.
IMIĘ (IMIONA)
1
2
2.
PŁED
KOBIETA
MĘŻCZYZNA
3.
NAZWISKO
4.
ADRES ZAMIESZKANIA:
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚD
5.
DATA URODZENIA
7.
PESEL
8.
NR. TEL.
DO KONTAKTU:
9.
ADRES DO KORESPONDENCJI
(wpisać kiedy jest inny niż
adres zamieszkania)
ULICA, NUMER DOMU, NR LOKALU
6.
MIEJSCE
URODZENIA
ADRES POCZTY
E-MAIL
STOWARZYSZENIE MIESZKAOCÓW DOLINY POTOKU JODŁOWA WODA
Wały 36; 56-120 Brzeg Dolny
www.waly.brzegdolny.pl
----------------------------------------Strona 1
„Człowiek - najlepsza inwestycja”
„POPRZEZ SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW UPRAWNIAJĄCYCH DO UDZIAŁU W
PROJEKCIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
 nie ukooczyłem/łam 18 roku życia (osoba ucząca się)
Tak
Nie
 ukooczyłem/łam 18 rok życia
Tak
Nie
 zamieszkuję jedną z miejscowości objętych wsparciem tj. Stary Dwór, Wały (teren gminy Brzeg Dolny)
Tak
Nie
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
 Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zbieranych do monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.), zawartych w niniejszym formularzu przez Stowarzyszenie
Mieszkaoców Doliny Potoku Jodłowa Woda do celów związanych z przeprowadzeniem zajęd monitoringu i ewaluacji Projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Stowarzyszenia Mieszkaoców Doliny Potoku Jodłowa
Woda z obowiązków sprawozdawczych wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego. Moja
zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania,
 Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku BO projektu – do celów promocyjnych pod warunkiem,
że fotografia lub nagranie zostało wykonane w trakcie trwania projektu. BO jest uprawniony do złożenia oświadczenia o nie wyrażeniu zgody na wykorzystanie jego wizerunku, a o tym fakcie zobowiązany jest poinformowad
pisemnie przed zawarciem umowy o uczestnictwo w Projekcie;
 Wyrażam zgodę na swój udział we wszystkich badaniach ankietowych, testach sprawdzających przeprowadzanych przez Realizatorów projektu lub podmiot przez niego upoważniony.
 Zostałem poinformowany, iż projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
 Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeo.
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
-------------------------------Miejscowośd, data
---------------------------------------------Podpis
STOWARZYSZENIE MIESZKAOCÓW DOLINY POTOKU JODŁOWA WODA
Wały 36; 56-120 Brzeg Dolny
www.waly.brzegdolny.pl
----------------------------------------Strona 2
„Człowiek - najlepsza inwestycja”
„POPRZEZ SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „POPRZEZ SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Priorytet IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji
w regionach”; Działanie 9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. „POPRZEZ
SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. „POPRZEZ SPORT I EDUKACJĘ ZWIĘKSZAMY LOKALNĄ INTEGRACJĘ” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
-------------------------------Miejscowośd, data
---------------------------------------------Podpis
*
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostad podpisane zarówno przez
daną osobę jak również przez jej prawnego opiekun
STOWARZYSZENIE MIESZKAOCÓW DOLINY POTOKU JODŁOWA WODA
Wały 36; 56-120 Brzeg Dolny
www.waly.brzegdolny.pl
----------------------------------------Strona 3