Modyfikacja załącznika nr 2 do SIWZ z dn. 05.12.2014

Modyfikacja załącznika nr 2 do SIWZ z dn. 05.12.2014

PSJ 7.4.0
załącznik 3
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Strona 1
710/D/2014
ZAŁĄCZNIK NR 2
Modyfikacja z dnia 05.12.2014r.
FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Składając w imieniu.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ofertę na: dostawę leków i szczepionek
w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie.........................................................................................................................................................................................................................................................
dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami:
Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły:
Nazwa międzynarodowa
Przykładowa nazwa handlowa
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Dawka
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość
Cena
jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Lp
Postać leku
jednostkowa wartość netto x ilość jednostek + VAT = wartość brutto pozycji
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
amp. 2 ml
amp.
40 ml
fiol.
fiol.
250 mg/ml
1 g + 500 mg
0,1 g/ml
0,00675/0,9 ml
0,0375/5 ml
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
op.1
op.1
op.1
op. 1
op. 1
500
3200
10
90
540
1.
Zakres 1 - Leki różne
1.
2.
3.
4.
5.
Amikacyny siarczan
Ampicylina + Sulbaktam
Askorbinowy kwas
Atosiban
Atosiban
Biodacyna
Unasyn
Vit C - Juvit C krople
Tractocile
Tractocile
6.
7.
Cholekalcyferol
Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap
krople 10 ml
150 000 j.m./ml
szt.
op.1
20
Dopaminy chlorowodorek
Dopaminum hydrochloricum 1%
amp. 5 ml
10 mg/ml
op.
op.10
10
Epinefryna 0,1%
Adrenalina
amp. 1ml
0,001 g/ml
op.
op.10
20
Etamsylat
Cyclonamina 12,5 %
125 mg/ml
op.
op.5
90
Flukonazol
Diflucan
2 mg/ml
szt.
op.1
40
Fosfomycyna + Trometamol
Monural
3 g + 2,631 g
szt.
op. 1
40
Glicerolu triazotan
Nitromint
amp. 2 ml
roztwór do infuzji fl.
50 ml
granulat 8 g
aerozol do
stosowania
podjęzykowego
0,4 mg/dawka, (200
dawek=11 g)
op.
op. 1
7
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Imipenem + Cylastatyny sól sodowa
Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi
butelki 20 ml
500 mg + 500 mg
op.
op.10
7
Klarytromycyna
Klotrymazol
Klotrymazol 1%
Kofeiny cytrynian
Klacid, Taclar
Clotrimazolum GSK
Clotrimazol 1% krem
Peyona
fiol.
tabl. vag.
krem-tuba 20g
amp.
szt.
op.
szt.
op.
op. 1
op. 6
op.1
op. 10
200
40
20
60
maść -tuba 20g
500 mg
100 mg
10 mg/g
20 mg/1 ml
1 g maści zawiera nie mniej
niż 1,2 j kolagenazy i nie
mniej niż 0,24 j. proteaz
towarzyszących
378 mg
25 mcg
50 mcg
150 mcg
2 mg
10 mg
op.
op.1
10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op. 30
op. 50
op. 50
op.50
op.30
op. 30
50
7
7
3
10
20
Kolagenaza
Iruxol Mono
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Lactobacillus rhamnosus Lcr35
Lewotyroksyny sól sodowa
Lewotyroksyny sól sodowa
Lewotyroksyny sól sodowa
Loperamid
Loratadyna
25.
26.
27.
Metamizolu sól sodowa
Metoprololu winian
Neonatus LCR
Eutyrox
Eutyrox
Eutyrox
Loperamid
Claritine
Tormentalum, Maść pięciornikowa
złożona
Pyralginum
Metocard
28.
Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu
Pełnowartościowe mleko początkowe w płynie, dla
niemowląt od urodzenia, które nie są karmione piersią i
dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Zawiera galakto i
fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1, nukleotydy
min. 3,09 mg/100 ml, DHA min. 11 mg/100 ml, żelazo,
Bebilon Profutura 1 RTF
cholinę, fosfolipidy (profil tłuszczowy zbliżony do lipidów
mleka matki). Zawartość białka - 2 g/100 kcal. Laktoza
(podobnie jak w mleku matki) - 100% węglowodanów
przyswajalnych.
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
kaps.
tabl.
tabl.
tabl.
tabl.
tabl.
maść- tuba 30 g
tabl.
tabl.
roztwór gotowy do
podania 70 ml
Poufne
0,5 g
50 mg
szt.
op.1
160
op.
op.
op.6
op. 30
150
20
szt.
op. 1
6408
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku: 2014-12-05
PSJ 7.4.0
załącznik 3
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Ornityny asparaginian (1 saszetka 5 g granulatu do
sporządzenia r-ru doustnego zawiera 3 g L-asparaginianu lornityny)
Pałeczki Lactobacillus acidophilus + L.delbrueckii subspec.
bulgaricus + B. Bifidus
Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i
dooskrzelowego
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Hepa merz 3000
Trilac
Curosurf
Prep . złożony (1 saszetka zawiera 64 g makrogolu 4000, 5,7
g bezwodnego siarczanu sodu, 1,68 g chlorku sodu i 0,75 g Fortrans
chlorku potasu)
Prep. złożony (nifuratel + nystatyna)
Macmiror complex
Progesteron
Sugammadeksu sól sodowa
Traneksamowy kwas
Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po
rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C
Węgiel aktywowany
Luteina
Bridion
Exacyl
saszetki 5g
3g
op.
op. 30
20
kaps.
Prep. złoż.1,6 mld (37,5% +
25% + 37%)
op.
op.20
120
fiol. 1,5 ml
80 mg/ml
op.
op.2
15
74 g
op.
op.4
60
(500 mg + 200000j.m.)
op.
op. 12
20
100 mg
200 mg/2 ml
100 mg/ml
op.
op.
op.
op. 30
op. 10
op.5
60
1
133
saszetki 74 g,
proszek do
przygotowania r-ru
doustnego
globulki
dopochwowe
tabl. vag.
fiol.
amp. 5 ml
Edicin / Vancomycin /
fiol.
1,0 g
op.
op.5
10
Carbo medicinalis
tabl.
0,3 g
op.
op.20
20
Strona 2
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM:
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
Zakres 2 - Domaciczny system terapeutyczny
1.
Domaciczny system terapeutyczny uwalniający
20µglewonorgestrelu/24 h
Mirena domaciczny system terapeutyczny
Domaciczny system
terapeutyczny
52 mg lewonorgestrelu
op.
op.1
10
Zakres 3 - Lek psychotropowy
1.
Fenobarbital
Gardenal
fiolka
0,04 g
szt.
op.1
120
Zakres 4 - Leki przeciwzakrzepowe
1.
2.
3.
Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do
linii tętniczej układu dializacyjnego
Clexane 60 mg
ampułkostrzykawka
60 mg/0,6 ml
szt.
op.1
670
Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do
linii tętniczej układu dializacyjnego
Clexane 20 mg
ampułkostrzykawka
20 mg/0,2 ml
szt.
op.1
70
Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do
linii tętniczej układu dializacyjnego
Clexane 40 mg
ampułkostrzykawka
40 mg/0,4 ml
szt.
op.1
9740
Zakres 5 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu
Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji
1.
Konakion prima infanzia (lek czasowo
dopuszczony do obrotu)
amp. 0,2 ml
2 mg/0,2 ml
op.
op. 5
40
Zakres 6 - Płyny infuzyjne
1.
2.
3.
Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny
Płyn wieloelektrolitowy
op. typu kabi pack
500 ml
szt.
op.1
Woda do iniekcji
Aqua pro iniectione
op. typu kp 500 ml
500 ml
szt.
op.1
3000
800
Woda do płukania i irygacji
Woda do irygacji jałowa
ecotainer lub pour
bottle (butelka
1000 ml
szt.
op.1
1000
Zakres 7 - Lek narkotyczny
1.
Alfentanylu chlorowodorek
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
amp. 2 ml
Rapifen
Poufne
0,5 mg/ml
op.
op.5
10
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku: 2014-12-05
PSJ 7.4.0
załącznik 3
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Strona 3
Zakres 8 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
1.
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,
zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla noworodków,
niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie.
Zarejestrowana według schematu szczepień :
Engerix B 10 µg/0,5 ml x 1 amp. strz.
• 0,1,6 miesięcy
Dostępne w opakowaniach :
• 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml
ampułkostrzykawk
a
10 µg/0,5 ml
op.
op.1
200
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
Zakres 9 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B
Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae typ B,
zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana od 2 m-ca
Infanrix IPV+HIB 0,5 ml x 1 amp. strz.
życia do 3 roku życia. Występująca w postaci zawiesiny i
proszku do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć
domięśniowych.
1.
Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ
Infanrix Hexa 0,5 ml x 1 amp. strz.
B.
2.
1
ampułkostrzykawka
bez igły po 0,5 ml z
zawiesiną (DTaPIPV)+1 fiolka z
proszkiem ( Hib) + 2
igły dołączone do
opakowania.
50
1
ampułkostrzykawka
bez igły po 0,5 ml z
zawiesiną (DTaPWZW B)+1 fiolka z
proszkiem ( Hib) + 2
igły dołączone do
opakowania.
60
ZAKRES 10 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
1.
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby
Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1
typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia
amp.strz.
do 18 roku życia .
ampułkostrzykawk
a
720 jE/0,5 ml
20
ZAKRES 11 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota
Szczepionka przeciwko ospie wietrznej
Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem +
ampułkostrzykawka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml.
Varilrix liof ini 2000 PFU/d 1 f + roz 0,5
ml
1 fiol. z liofilizatem
+ rozpuszczalnik 0,5
ml
2000 PFU/d
20
zawiesina doustna
1,5 ml x 1 d
aplikator
1,5 ml/d
40
1.
2.
Monowalentna szczepionka przeciwko wirusowi rota. Żywa
Rotarix zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d
szczepionka przeciwko wirusowi rota, zawierająca ludzki
aplikator
szczep, podawana w systemie dwudawkowym.
ZAKRES 12 Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce
1.
Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce atenuowana
zawierająca szczep świnkowy RIT 4385.
Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9 miesiąca
życia i dorosłych .
Priorix ini 0,5 ml x 1 PFS + 2 ndl
Dostępna w postaci liofilizatu + ampułkostrzykawka z
rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do
opakowania.
proszek i
rozpuszczalnik do
sporządzenia
roztworu do
wstrzyknięć im. lub
sc.
0,5 ml/d
20
ZAKRES 13 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2
1.
Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego,
zawierająca dwa serotypy brodawczaka dostępna w
ampułkostrzykawce.
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
Cerwarix zaw. domięśn. x 1 amp..strz 1 d.
0,5 ml
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykawce
Poufne
0,5 ml/d
5
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku: 2014-12-05
PSJ 7.4.0
załącznik 3
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Poufne
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Strona 4
Data wydruku: 2014-12-05
PSJ 7.4.0
załącznik 3
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Strona 5
ZAKRES 14 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio
1.
Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio.
Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna w postaci
zawiesiny w ampułko-strzykawce.
Boostrix Polio ini 0,5 ml x 1
ampstrzykawka
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykawce
0,5 ml/d
15
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
ZAKRES 15 Szczepionka przeciwko pneumokokom
1.
Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom 13walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 5 lat oraz dla
dorosłych powyżej 50-go roku życia.
Prevenar 13 ini. 0,5 ml x 1
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykawce
0,5 ml/d
20
ZAKRES 16 Szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych
1.
2.
Szczepionka przeciw wczesno-letniemu odkleszczowemu
zapaleniu mózgu, inaktywowana dla dzieci powyżej 1 roku
życia i poniżej 16 lat w dawce 0,25 ml, schemat szczepień 0, FSME IMMUN Junior
1-3 m-ce, 5-12 m-cy, odporność na 3 do 5 lat,
ampułko -strzykawka z igłą.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykawce
1,2 µg w 0,25 ml/d
10
Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
wywołanym przez N. meningitidis do czynnego uodporniania
dzieci po ukończeniu 2 mż., młodzieży i dorosłych. Dawka
0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. w ampułko-strzykawce NeisVac C
(+ 2 igły) zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria
meningitidis C (szczep C 11) skoniugowanego z 10-20 µg
toksoidu tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykawce
+ 2 igły
0,5 ml/d
40
ZAKRES 17 Szczepionka przeciwko poliomielitis
1.
Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomielitis (choroba
Heinego i Medina). Jedna dawka 0,5 ml zawiera 40j.
antygenu D inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 1
(szczep Mahoney); 8j. antygenu D inaktywowanego wirusa
poliomielitis typu 2 (szczepMEF-1); 32j.antygenu D
Imovax polio
inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 3 (szczep
Saukett). Do stosowania dla dzieci po ukończeniu 2 mż.
(zgodnie z rozszerzonym programem szczepień WHO od 6
tyg.życia) oraz u dorosłych.
1 ampułkostrzykawka z igłą
zawiesina do
wstrzyknięć im. lub
zawierająca 0,5 ml
s.c.
zawiesiny
op.
op.1
10
ZAKRES 18 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
(bezkomórkowa złożona) adsorbowana. Jedna dawka 0,5 ml
zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu
(0,5µg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid
tężcowy nie mniej niż 40jm., antygeny Bordetella pertusis toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową 25
µg, pertaktynę 8 µg. Do czynnego uodporniania przeciwko Infanrix DTPa
błonicy, tężcowi i krztuścowi dzieci od 2 miesiąca życia szczepienie podstawowe oraz jako dawka przypominająca u
dzieci w 6 roku życia, które wcześniej otrzymały 3 lub 4
dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
acelularnej (DTPa) lub zawierajacej całe komórki krztuśca
(DTPw).
zawiesina do
wstrzyknięć im.
1 ampułkostrzykawka z igłą
zawierająca 0,5 ml
zawiesiny
op.
op.1
50
1.
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
Poufne
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku: 2014-12-05
PSJ 7.4.0
załącznik 3
1.
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
Obowiązuje od 10-06-2013
Strona 6
ZAKRES 19 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy B
Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rDNA),
złożona, adsorbowana, zawierająca rekombinowane białka
NHBA/NadA/fHbp ze szczepów N. meningitidis grupy B
(50+50+50 µg), pęcherzyki błony wewnętrznej (OMV) ze
Bexero
szczepu NZ98/254 N.meningitidis gr B mierzone jako
całkowita ilość białka zawierającego przeciwciało PorA P1.4
(25 µg), adsorbowane na wodorotlenku glinu. Do czynnego
uodparniania od 2 mż.
zawiesina do
ampułkostrzykawka 0,5 ml z
wstrzykniwań im. w zawiesiną+ igły dołączone
ampułkostrzykawce
do opakowania
op.
op.1
10
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
RAZEM
0,00
0,00
ZAKRES 20 Lek dopuszczony do obrotu
1.
Ibuprofenu sól L-lizyny
fiol. 2 ml
NeoProfen 10 mg/ml (zastępczy za Pedea)
10 mg/ml
op.
op.3
2
ZAKRES 21 Fibrynogen ludzki
1.
Fibrynogen ludzki
fiol.
Riastap
1g
szt.
op. 1
3
.......................................................................
Data i podpis osoby składającej wniosek
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
Poufne
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku: 2014-12-05