(Załącznik nr 1 do regulaminu wydawania akcji)

Załącznik nr 1
do
REGULAMINU WYDAWANIA AKCJI
KOPEX ELECTRIC SYSTEMS S.A. W TYCHACH
W ZWIĄZKU ZE ZNIESIENIEM ICH DEMATERIALIZACJI
…..........................................................................
(Imię i nazwisko lub nazwa Akcjonariusza)
…..........................................................................
(Adres zamieszkania lub siedziba Akcjonariusza)
…..........................................................................
(PESEL lub NIP)
…..........................................................................
(telefon kontaktowy)
KOPEX ELECTRIC SYSTEMS S.A.
ul. Biskupa Burschego 3
43-100 Tychy
WNIOSEK
o wydanie Dokumentu Akcji/Odcinka Zbiorowego Akcji
Działając w imieniu własnym/w imieniu ….........................., załączając
udzielone pełnomocnictwo (jeżeli działa pełnomocnik) wraz z odpisem z właściwego
rejestru (dla podmiotów niebędących osobami fizycznymi) wnoszę o wydanie dokumentu
Akcji/Odcinka Zbiorowego Akcji Kopex Electric Systems Spółka Akcyjna z siedzibą
w Tychach w związku ze zniesieniem ich dematerializacji.
Oświadczam, że w dniu 07.12.2010 r. byłem/byłam Akcjonariuszem Zakładu
Elektroniki Górniczej ZEG Spółka Akcyjna z siedzibą w Tychach, posiadając …....
akcji tej Spółki.
Jednocześnie wskazuję, że uprawnienie do otrzymania dokumentów Akcji
wynika z dokumentów załączonych do niniejszego wniosku. (w przypadku, gdy
uprawnienie do otrzymania akcji nie wynika z danych przekazanych przez podmiot
prowadzący dla akcji rachunek)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia czynności związanych z wydaniem i rejestracją akcji.
…...........................................
(data i podpis)
Załączniki:
1) pełnomocnictwo,(jeżeli wniosek składany jest przez pełnomocnika),
2) dokumenty: (potwierdzające prawo do akcji, jeżeli są wymagane).