Wniosek o rower dla weterana

………………………………………
Imię i Nazwisko
…………………………………
Miejscowość i data
………………………………………
………………………………………
Adres
………………………………………
telefon
Do Zarządu Stowarzyszenia Rannych
i Poszkodowanych w Misjach
Poza Granicami Kraju
WNIOSEK
Dotyczy: Program „Rower dla Weterana”.
Zwracam się z wnioskiem o przydział sprzętu sportowo-rekreacyjnego w postaci:
 - roweru trzykołowego z napędem ręcznym*
 - roweru ze wspomaganiem elektrycznym*
 - roweru rekreacyjnego*.
Informuję, że w związku z urazami narządu ruchu jakich doznałem w trakcie pełnienia służby
poza granicami kraju, wspomniany sprzęt w stopniu znacznym ułatwi mi codzienne
funkcjonowanie oraz uprawianie sportu i rekreacji, a przede wszystkim rehabilitację ruchową.
Oświadczam, że:
- mój procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi …… %
- przydzielony sprzęt odbiorę osobiście we wskazanym miejscu;
- przydzielonego sprzętu nie zamierzam odstąpić ani odsprzedać;
- zobowiązuję się uczestniczyć w ewentualnie organizowanych przez Stowarzyszenie
przedsięwzięciach sportowo-rowerowych.
* - właściwe zaznaczyć
…………………………………………
Czytelny podpis