Studia drugiego stopnia magisterskie (2-letnie)

DO J.M. REKTORA
Wyższej Szkoły Handlowej im. Króla Stefana Batorego w Piotrkowie Trybunalskim
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2013/2014
**Formularz należy wypełnić PISMEM DRUKOWANYM
Studia *
Studia drugiego stopnia magisterskie (2-letnie)
Tryb studiów *
niestacjonarne
Kierunek / Specjalność *
Proszę wybrać kierunek studiów,
specjalność studenci wybierają na
drugim semestrze studiów
(pierwszym roku), jeżeli jesteś
zdecydowana/y dokonaj wyboru
określonej specjalności.
STOSUNKI MIĘDZYNARODOWE
Dyplomacja i polityka międzynarodowa
Europejska administracja publiczna
Gospodarka światowa
Protokół dyplomatyczny
Administracja w organizacjach międzynarodowych
Administracja europejska i polityka regionalna
Międzynarodowe stosunki polityczne i gospodarcze
Administracja gospodarcza w krajach UE, Rosji, Chinach
DANE OSOBOWE
NAZWISKO*
IMIĘ*
DRUGIE IMIĘ*
DATA URODZENIA *
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCE URODZENIA *
KRAJ URODZENIA *
NARODOWOŚĆ*
OBYWATELSTWO *
PŁEĆ *
kobieta
PESEL (OBCOKRAJOWCY
NR PASZPORTU) *
mężczyzna
– – – – – – – – – – –
Dowód Osobisty
DOKUMENT
TOŻSAMOŚCI *
Paszport
Karta stałego pobytu
Seria i numer *
Data ważności *
IMIĘ OJCA *
IMIĘ MATKI *
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
tel. stac.
Czy kandydat posiada stopień
niepełnosprawności?*
Osoba, którą należy powiadomić
w razie potrzeby:
tel. kom.
0––/––– –– – –
NIE
Nazwisko
Imię
etat/zlecenie
zasiłek
Droga
opinia znajomych
opinia rodziny
o WSH*:
Czy studiowałeś/studiowałaś w
WSH? *
informator
Numer tel.
działalność gospodarcza
renta/emerytura
informacji
– – –
TAK – jaki..........................................................................................................
Podstawowe źródło utrzymania
rodziny kandydata*:
uzyskania
– – – – – –
gospodarstwo rolne
alimenty
na utrzymaniu rodziców/ małżonka
Internet
prezentacja Uczelni w szkole
targi edukacyjne
plakat/ulotka
inne
opinia znajomych
radio/prasa
baner
NIE
TAK – jaki kierunek studiowałeś/ studiowałaś........................................................................
DANE KONTAKTOWE
Ulica
ADRES
ZAMELDOWANIA *
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rodzaj miejscowości:
Miasto
Wieś
Kraj
Województwo
Adres korespondencyjny taki sam jak zameldowania
Ulica
ADRES
KORESPONDENCYJNY*
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rodzaj miejscowości:
Miasto
Wieś
Kraj
Województwo
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
PEŁNA NAZWA
SZKOŁY*
KRAJ *
NR ŚWIADECTWA
DOJRZAŁOŚCI*
WYDANE PRZEZ
(Z PIECZĄTKI)*
RODZAJ MATURY *
MIEJSCOWOŚĆ *
DATA
WYDANIA*
nowa
stara
zagraniczna
UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
PEŁNA NAZWA
UCZELNI*
ROK UKONCZENIA*
MIEJSCOWOŚĆ *
NR DYPLOMU*
DATA WYDANIA DYPLOMU*
*- wypełnienie tych danych jest obowiązkowe
Prosimy o zweryfikowanie wprowadzonych danych.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
Oświadczam, ze dane zawarte w kwestionariuszu podałam/em zgodnie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich
danych osobowych oraz umieszczanie ich w bazie dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. O Ochronie Danych
Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Wyższej Szkoły Handlowej im. Króla Stefana Batorego w Piotrkowie
Trybunalskim zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na otrzymywanie na mój adres e-mail informacji o organizowanych przez WSH kursach, szkoleniach,
konferencjach naukowych oraz innych działaniach związanych z działalnością dydaktyczną WSH w Piotrkowie Trybunalskim
Piotrków Trybunalski,
dnia
Podpis kandydata
Decyzja Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej:
Przyjąć / Nie przyjąć* na kierunek STOSUNKI MIĘDZYNARODOWE studia drugiego stopnia w systemie niestacjonarnym.
Piotrków Trybunalski, dnia................................
..............................................................
(Przewodniczący Komisji)
.............................................................
(Członkowie)
..............................................................
(Członkowie)