WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY na dostawę wody i odbiór

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY
na dostawę wody i odbiór ścieków* nr .........................
zawartej w dniu ............................
Adres obiektu
..................................................................................................................
...................................................................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Numer licznika ..................................................................
stan....................................
Data wypowiedzenia umowy .............................................................................................
W przypadku przepisania umowy wskazanie odbiorcy
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
..................................................
/podpis wnioskodawcy/
Wypełnia ZUK w Książu Wlkp.
Data rozwiązania umowy
Data i numer umowy kolejnego odbiorcy
* niepotrzebne skreślić
.........................................................................
.........................................................................