zgłoszenie uczestnika sympozjum

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA SYMPOZJUM
Imię i nazwisko uczestnika Sympozjum
................................................................
nr PESEL
................................................................
Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
................................................................................................................................................................................
Nr telefonu
................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa podmiotu, ulica, kod pocztowy, miejscowość)
................................................................................................................................................................................
Zawód wykonywany
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym deklaruję udział w Sympozjum naukowym – seminarium w ramach projektu ‘Mały DolnoŚlązak’ pn. „Realizacja
projektu Mały DolnoŚlązak i rekomendacje dla dalszej poprawy opieki nad matką i noworodkiem”, które odbędzie się w
dniach 14-16 kwietnia 2016 roku w Karpaczu
oraz tym samym deklaruję uczestnictwo w projekcie nr 267/07/13 pt. „Mały DolnoŚlązak – Program poprawy opieki
perinatalnej na terenie województwa dolnośląskiego” (zwanym dalej „Projektem”) dofinansowanym ze środków
Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014 i Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 w ramach Programu
Operacyjnego PL07: Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych powyżej w celach służących realizacji
Umowy Nr 021/267/7/MF EOG NMF/2014/00/689/1127 w sprawie Projektu zawartej pomiędzy Liderem Projektu a
Ministerstwem Zdrowia, rozliczeniu Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringowi lub promocji Projektu lub Programu
Operacyjnego PL07: Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych przez:
Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno – Położniczy im. E. Biernackiego z siedzibą w Wałbrzychu – Lidera projektu, IPCON
Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu – podmiot zarządzający Projektem, KDK Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie –
organizatora Sympozjum, Ministerstwo Zdrowia – Operatora Programu, Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju – Krajowy
Punkt Kontaktowy lub inne jednostki na ich zlecenie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. z 2015 r., poz. 2135) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29
kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych,
jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. z 2004
r., Nr 100, poz. 1024). Przyjmuję do wiadomości, iż:



administratorem moich danych osobowych jest: Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno Położniczy im. E.
Biernackiego, ul. Paderewskiego 10, 58-301 Wałbrzych;
podanie danych osobowych jest dobrowolne;
posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
…………………….……………………………
Data oraz czytelny podpis( lub pieczątka )
Imię i nazwisko uczestnika Sympozjum
……………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, w tym w formie przetworzonej, przez
Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno – Położniczy im. E. Biernackiego z siedzibą w Wałbrzychu – Lidera Projektu, KDK Sp. z
o.o. z siedzibą w Warszawie – organizatora Sympozjum oraz Operatora Programu – Ministerstwo Zdrowia w następujących
celach i na następujących polach eksploatacji:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
utrwalanie lub zwielokrotnianie w całości lub w części jakimikolwiek środkami i w jakiejkolwiek formie, niezależnie
od formatu, systemu lub standardu, w tym techniką drukarską, techniką reprograficzną, techniką cyfrową lub
poprzez wprowadzanie do pamięci komputera;
wprowadzanie do obrotu, użyczenie, najem lub dzierżawa oryginału lub egzemplarzy;
publiczne rozpowszechnianie, w szczególności publiczne wyświetlanie, odtwarzanie, nadawanie i reemitowanie w
dowolnym systemie lub standardzie, a także publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich
dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym;
wprowadzanie do sieci multimedialnych oraz Internetu, w tym umieszczanie na stronie internetowej
www.zdrowie.gov.pl; www.mz.gov.pl, www.eog.gov.pl, www.eeagrants.org;
publikacja i wyświetlanie w całości lub w części w Internecie i innych mediach w związku z informacją i promocją
Projektu;
umieszczanie w publikacjach drukowanych (w tym m.in. ulotki, foldery, plakaty) związanych z informacją i
promocją Projektu;
umieszczanie w publikacjach elektronicznych oraz aplikacjach elektronicznych związanych z informacją i promocją
Projektu;
umieszczanie w prezentacjach i materiałach prasowych (w tym m. in. informacje prasowe, ogłoszenia prasowe,
artykuły sponsorowane) związanych z informacją i promocją Projektu;
umieszczanie w spotach i filmach reklamowych związanych z informacją i promocją Projektu.
………………………………………
Data oraz czytelny podpis ( lub pieczątka)
Planowanie wyżywienia na Sympozjum naukowe - seminarium w ramach projektu ‘Mały DolnoŚlązak’ pn. „Realizacja
projektu Mały DolnoŚlązak i rekomendacje dla dalszej poprawy opieki nad matką i noworodkiem”
Szanowni Państwo,
W trosce o Państwa zdrowie i zachowanie preferencji żywieniowych, prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytanie
podkreślając właściwą odpowiedź
1.
Preferuję dania bezmięsne
2.
Preferuję dania mięsne
3.
Jest mi to obojętne
Imię i nazwisko uczestnika Sympozjum
………………………………………………………………………………………………………
Deklaruję uczestnictwo w następujących częściach Sympozjum naukowego - seminarium w ramach projektu ‘Mały
DolnoŚlązak’ pn. „Realizacja projektu Mały DolnoŚlązak i rekomendacje dla dalszej poprawy opieki nad matką i
noworodkiem”:
Czas
Wydarzenie
Proszę zaznaczyć X we właściwych
wierszach
DZIEŃ I 14.04.2016 r.
16.00 - 17.00
Check in, rejestracja uczestników i zakwaterowanie
17.00 - 18.50
Otwarcie sympozjum - sesja plenarna
19.00 - 22.00
Kolacja w formie bufetu
Nocleg z dnia 14.04.2016 r. na 15.04.2016 r.
DZIEŃ II 15.04.2016 r.
08.00 - 09.00
Śniadanie
09.00 - 11.00
Wystąpienia prelegentów - sesja plenarna
11.00 - 11.30
Przerwa kawowa
11.30 - 14.00
Wystąpienia prelegentów - sesje równoległe
14.00 - 15.00
Lunch
15.00 - 17.00
Wystąpienia prelegentów - sesje równoległe
17.00 - 17.30
Przerwa kawowa
17.30 - 19.30
Wystąpienia prelegentów - sesje równoległe
20.00
Kolacja uroczysta
Nocleg z dnia 15.04.2016 r. na 16.04.2016 r.
DZIEŃ III 16 kwietnia 2016
08.00 - 09.00
Śniadanie
09.00 - 11.00
Wystąpienia prelegentów - sesja plenarna
11.00 - 11.30
Przerwa kawowa
11.30 – 13.00
Wystąpienia prelegentów - sesja plenarna
13.00 - 14.00
Uroczyste zakończenie sympozjum
W przypadku braku możliwości uczestniczenia w którejkolwiek z zaznaczonych przeze mnie wyżej części Sympozjum
zobowiązuję się do poinformowania o tym KDK Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie – organizatora Sympozjum na adres email [email protected] lub telefonicznie pod nr telefonu 604 534 512 oraz Inżyniera Projektu na adres
[email protected] najpóźniej do dnia 4.03.2016 r.
…………………….…………………………… Data oraz czytelny podpis( lub pieczątka )