numer seria DOM_T Dane Ubezpieczającego Dane

seria
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD
DOM_T numer
CENTRUM ASSISTANCE
WNIOSKOPOLISA
INTER Lokum
801 888 997 lub +48 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.) +48 22 563 11 77 (24h/dobę, 7 dni w tyg.)
(godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
Numer ID Pośrednika
Imię i Nazwisko lub Nazwa Pośrednika
23085
Nr ID. O.W.C.A.
Kontynuacja polisy seria, numer
24076
BARTOSZ PERKOWSKI
Dane jednostki Inter Polska S.A.
POŚREDNICTWO UBEZPIECZENIOWE
M.SAŁBUT
Niniejszym dokumentem Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia INTER Lokum
zatwierdzonych uchwałą Zarządu nr ............. z dnia ........... . Szczegóły dotyczące zakresu i przedmiotu ubezpieczenia znajdująsięna kolejnych stronach polisy.
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego
AMELIA NOWAK
Adres
Kod pocztowy
Nr domu
Poczta
Miejscowość
Adres E-mail
NIP
84020710844
Nr lokalu
Telefon kontaktowy
Data urodzenia
07-02-1984
Seria Nr i typ dokumentu tożsamości
Typ klienta (KNF)
Warunki umowy
Okres ubezpieczenia
Łączna składka w zł
Warunki płatności
Od 22-09-2012 (godz. 00:00)
Do 21-09-2013 (godz. 24:00)
514,35
Przelew - numer konta: 00 1234 5678 3502 0000 0001 2345
Rozliczenie składki
1 rata
2 rata
3 rata
4 rata
Termin raty
22-09-2012
22-12-2012
22-03-2013
22-06-2013
Kwota raty
128,58
128,59
128,59
128,59
Potwierdza się odbiór gotówki w kwocie
514,35
Kwota słownie
pięćset czternaście zł. trzydzieści pięć gr.
Cesja
TU INTER Polska S.A. przyjmuje do wiadomości dokonanie cesji praw do wypłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia nieruchomości zlokalizowanej pod adresem Krolewska 2, 32-090 Krakow
na rzecz:
Nazwa banku lub innej instytucji, oddział i adres
Numer Umowy Kredytowj
Do kwoty
Nazwa banku lub innej instytucji, oddział i adres
Numer Umowy Kredytowj
Do kwoty
Nazwa banku lub innej instytucji, oddział i adres
Do kwoty
Numer Umowy Kredytowj
Oświadczenie Ubezpieczyciela
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.
z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że:
– jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych dobrowolnie zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz
dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług,
– przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe
Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
– w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al.
Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące na podstawie umowy..
Oświadczenia Ubezpieczającego
– Oświadczam, że udzieliłam/udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji
istotnych dla oceny ryzyka. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172
o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
– Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi stanowiącymi podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/
zapoznałem się z nimi i zaakceptowałam/zaakceptowałem ich treść.
– Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172
Zgody Ubezpieczającego
– Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych, w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczeniowej oraz w
celach statystycznych, w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia.
– Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgonie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz.
1204, z późn. zm.), od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy.
- Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.), od Towarzystwa
Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy*.
- Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz z
nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług*.
NIE
NIE
* Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
Miejscowość
Krakow
Data
21-09-2012
Ubezpieczający
AMELIA NOWAK
TU INTER Polska S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. +48 22 333 75 00, fax +48 22 333 75 01; NIP: 547–02–06–285;
Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; Kapitał zakładowy wynosi 30,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
1z2
seria
DOM_T numer
Miejsce ubezpieczenia
Obiekt mieszkalny (ulica, numer domu, numer lokalu)
ul. Krolewska 2
Garaż jako odrębna nieruchomość (ulica, numer domu, numer lokalu)
ul.
Dom letniskowy (miejscowość, numer domu, numer działki)
ul.
Kod pocztowy
32-090
Kod pocztowy
Poczta
Krakow
Poczta
Miejscowość
Krakow
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Rodzaj obiektu mieszkalnego
Budynek mieszkalny
Tytuł prawny Ubezpieczonego do obiektu mieszkalnego
Akt własności
Rok budowy obiektu mieszkalnego
2007
Obiekt wpisany do rejestru zabytków
Nie
Powierzchnia użytkowa obiektu mieszkalnego w m2
300
Rok remontu generalnego obiektu mieszkalnego
Działalność gospodarcza w obiekcie mieszkalnym
Nie
Piętro lokalu
Parter
Zawód Ubezpieczającego
Inny
Klasa palności obiektu mieszkalnego
Klasa 1
Klasa palności domu letniskowego
Zabezpieczenia obiektu mieszkalnego
Lokal w budynku znajdującym się na terenie osiedla ogrodzonego i strzeżonego
przez pracowników profesjonalnej agencji ochrony mienia
Strefa powodziowa obiektu mieszkalnego
Strefa B
Obiekt mieszkalny na terenie, na którym w okresie 20 lat wystąpiła powódź:
Nie
Nie
Bezpośredni stały dozór ubezpieczonego mienia, pełniony w sposób nieprzerwany
przez pracowników profesjonalnej agencji ochrony mienia
Nie
Podłączenie budynku (lokalu), w którym znajduje się ubezpieczone mienie do
systemu dyskretnego ostrzegania z włączeniem do akcji załóg patrolowointerwencyjnych
Nie
Czynne i należycie konserwowane elektroniczne urządzenia sygnalizacyjno alarmowe zainstalowane w budynku (lokalu), w którym znajduje się ubezpieczone
mienie, wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia
Nie
Drzwi antywłamaniowe o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej
atestem
Nie
Oględzin dokonano
Nie
Podpis przedstawiciela INTER Polska
Podpis
Informacje uzupełniające
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia w INTER Polska
0 lat
Poprzedni zakład ubezpieczeń
Szkoda z polisy mieszkaniowej powyżej 1 000 zł w okresie ostatnich 3 lat
Odmowa wypłaty odszkodowania z polisy mieszkaniowej w okresie ostatnich 3 lat
Przedmiot ubezpieczenia
Obiekt mieszkalny wraz ze stałymi elementami wyposażenia
Nie
Nie
Ogień i inne zdarzenia
losowe
Wartość
Kradzież z włamaniem i rabunek
Powódź
Suma ubezpieczenia zł
Obiekt mieszkalny
Wartość odtworzeniowa
500 000
Franszyza redukcyjna dla ryzyka ogień i inne zd. los. w zł
Franszyza redukcyjna dla ryzyka kradzież z włamaniem i rabunek w zł
Franszyza redukcyjna dla ryzyka powódź w zł
0
500 000
0
0
0
Domek letniskowy
Franszyza redukcyjna dla ryzyka ogień i inne zd. los. w zł
Franszyza redukcyjna dla ryzyka kradzież z włamaniem i rabunek w zł
Ryzyka dodatkowe
Dewastacja
Szyby
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia w ryzyku OC
0
0
Suma ubezpieczenia
Wysokość franszyzy w zł
15 000
3 000
0
0
Zakres ubezpieczenia obejmuje świadczenia ASSISTANCE: pomoc medyczną, interwencyjną, transport, przechowanie i dozór ocalałego mienia, transport osób, zakwaterowanie w hotelu,
pomoc w związku z awarią sprzętu RTV, AGD, PC lub unieruchomieniem pojazdu mechanicznego (Szczegóły w OWU).
2z2