Wniosek o zajęcie pasa drogowego

..................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................................
......................................................................................
(wnioskodawca - wykonawca, adres, telefon)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................
(podać właściwy Urząd Skarbowy wg. siedziby płatnika, dokładny adres)
.............................................................................................
(podać numer identyfikacji podatkowej - NIP)
.
............................................................................................
(podać identyfikator REGON)
Zarząd Dróg Powiatowych
Plac Kościuszki 4
64-100 Leszno
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
......................................................................................................................................................................................................
(nr i nazwa drogi)
......................................................................................................................................................................................................
(lokalizacja, miejscowość)
w celu:
......................................................................................................................................................................................................
(rodzaj budowy, przeznaczenie)
I. Powierzchnia zajętego pasa drogowego na czas wykonywania robót – wymiary i powierzchnia:
a)
jezdnia do 20% szerokości
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
b)
jezdnia powyżej 20% do 50% szerokości
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
c)
jezdnia powyżej 50% szerokości
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
do całkowitego zajęcia jezdni
d)
chodnik
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
e)
pobocze
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
f)
zatoka postojowa
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
g)
zatoka autobusowa
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
h)
ścieżka rowerowa
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
i)
inne elementy
długość ........................m, szerokość .................. .m,
powierzchnia .................m2
Okres zajęcia pasa drogowego planuje się w terminie (pkt I, litera a - i):
- litera:...................................
od dnia ........................................... do dnia ......................................................na okres ........... dni
- litera:...................................
od dnia .......................................... do dnia ......................................................na okres ........... dni
- litera:...................................
od dnia ........................................... do dnia ..................................................... na okres ............ dni
Opłatę za zajęcie pasa drogowego wnioskodawca – wykonawca zobowiązuje się uiścić w wysokości i terminie
określonym w zezwoleniu na zajęcie pasa drogowego.
Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i
przekazania go protokółem odbioru do Zarządu Dróg Powiatowych w Lesznie.
∗ niepotrzebne skreślić
1z2
Generalnym Wykonawcą robót będzie:
.............................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy, adres, telefon)
Kierownikiem robót
będzie:..............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ........................................................................................
(imię i nazwisko, adres domowy, tel. służbowy i prywatny)
Inspektorem nadzoru będzie:
...........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
............................................................................................................................................................................................................
(instytucja, tel. służbowy)
..............................................................................................................................................................................................................
(adres domowy, telefon)
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową,
a także rozeznane uzbrojenie terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................................................................................................................................................................................................................
(podpis i pieczątka dyrektora przedsiębiorstwa prowadzącego prace)
(podpis i pieczątka kierownika robót)
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych tj. naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej.
................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa, adres, telefon)
................................................................................................................................................................................................................................................
(określenie robót)
................................................................................................................................................................................................................................................
(podpis i pieczątka kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez Wykonawcę robót.
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon osoby przyjmującej oznakowanie do wykonania)
(podpis)
UWAGA:
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez
sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci drogowej).
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Nr XX/221/2013 Rady Powiatu Leszczyńskiego z dnia
28 marca 2013r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajmowanie pasa drogowego dróg powiatowych na cele
niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (Dziennik Urzędowy Województwa
Wielkopolskiego z 2013r. poz. 3035 ze zmianami)
.............................................................................................................
podpis (y), osoby (osób) upoważnionych i pieczątka Wykonawcy
Do wniosku dołącza się:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa
drogowego.
2. Szczegółowy harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót.
3. Projekt zabezpieczenia robót i organizacji ruchu jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo
powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych zatwierdzony przez Starostę Leszczyńskiego po uprzednim
zaopiniowaniu przez Zarząd Dróg Powiatowych w Lesznie oraz Komendę Miejską Policji w Lesznie.
4. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie
zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
5. Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia w pasie drogowym – w przypadku budowy infrastruktury technicznej nie związanej z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (urządzenie obce).
∗ niepotrzebne skreślić
2z2