karta dziecka

Przedszkole Niepubliczne WELDON KIDS, ul. Ratuszowa, 39-200 Dębica
tel. 14 681-11-63 fax 14 681-11-64, 683-91-39, e-mail: [email protected], www.weldonkids.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W DĘBICY
Imię i nazwisko dziecka:.......................................................................... PESEL:..........................................................
Adres zamieszkania:....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................................................................
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: całodzienny (4 posiłki: śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja)
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
MATKA:
OJCIEC:
Imię........................................................................
.....................................................................................
Nazwisko.................................................................
.....................................................................................
Rok urodzenia..........................................................
.....................................................................................
Nr dow. osob. .........................................................
.....................................................................................
Zakład pracy:..........................................................
.....................................................................................
Godziny pracy..........................................................
.......................................................................................
..............................................................................
.........................................................................
pieczęć zakładu pracy
pieczęć zakładu pracy
NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH:
•
MATKI - Tel. kontaktowy ..................................................................................
•
OJCA - Tel. kontaktowy ....................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE RODZINY:
RODZINA: pełna / niepełna (niepotrzebne skreślić)
RODZEŃSTWO (podać imiona i rok urodzenia):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
WELDON Sp. z o.o.
39-100 Ropczyce / ul. Przemysłowa 13
t. (+48) 17 22-185-61 f. (+48) 17 22-185-66
www.weldon.pl e-mail:[email protected]
PRODUKCJA METALOWA
39-200 Dębica / ul. Al. Jana Pawła II 25
t. (+48) 14 68-111-63 f. (+48) 14 68-111-64
e-mail: [email protected]
REGRANULATY TWORZYWA, FOLIE
39-100 Ropczyce / ul. Przemysłowa 13
t. (+48) 17 22-185-61 f (+48) 17 22-185-66
e-mail: [email protected]
NIP: 872-216-76-76 / REGON: 691752495 / KRS: 0000165528 Sąd Rejonowy w Rzeszowie XII Wydział Gospodarczy
Kapitał Zakładowy: 500.000 PLN / ALIOR BANK S.A o/Dębica 41 2490 0005 0000 4530 3438 7202
III. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:
Np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
IV. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
•
•
•
•
•
•
przestrzegania postanowień statutu przedszkola
podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania,
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie ze Statutem przedszkola)
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
uczestniczenia w zebraniach rodziców
powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca.
UPOWAŻNIAM DO ODBIERANIA Z PRZEDSZKOLA MOJEGO DZIECKA NASTĘPUJĄCE OSOBY:
Imię..................................................................
Imię...................................................................
Nazwisko...........................................................
Nazwisko...........................................................
Seria i nr dowodu osobistego................................
Seria i nr dowodu osobistego………………………..………….
Podpisy rodziców: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia19 lutego 2002r. w sprawie
sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz
rodzajów tej dokumentacji (DZ.U. Nr 23 p.225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka i
są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Wyrażam zgodę na zebranie powyższych danych osobowych oraz ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
Dz.U. nr 133 poz.883 z późniejszymi zmianami.
Data i czytelny podpis: matki ....................................................................
ojca.........................................................
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu................................................................................
1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola WELDON KIDS na ............. godzin od……………...................................r.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Podpis przewodniczącego Komisji i Członków
WELDON Sp. z o.o.
39-100 Ropczyce / ul. Przemysłowa 13
t. (+48) 17 22-185-61 f. (+48) 17 22-185-66
www.weldon.pl e-mail:[email protected]
PRODUKCJA METALOWA
39-200 Dębica / ul. Al. Jana Pawła II 25
t. (+48) 14 68-111-63 f. (+48) 14 68-111-64
e-mail: [email protected]
REGRANULATY TWORZYWA, FOLIE
39-100 Ropczyce / ul. Przemysłowa 13
t. (+48) 17 22-185-61 f (+48) 17 22-185-66
e-mail: [email protected]
NIP: 872-216-76-76 / REGON: 691752495 / KRS: 0000165528 Sąd Rejonowy w Rzeszowie XII Wydział Gospodarczy
Kapitał Zakładowy: 500.000 PLN / ALIOR BANK S.A o/Dębica 41 2490 0005 0000 4530 3438 7202