wypełniony blankiet wpłaty

STOWARZYSZENIE IM. KS. J.N. MUSOLFFA W WĄGROWCU
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy cd.
Pl. Kard. Stefana Wyszyńskiego 1, 62-100 Wągrowiec
Pl. Kard. Stefana Wyszyńskiego 1, 62-100 Wągrowiec
6 8 1 2 4 0 3 7 2 5 1 1 1 1 0 0 0 0 4 0 5 9 2 6 8 8
waluta
Kwota
WP * P L N
numer rachunku zleceniodawcy (przelew) lub kwota słownie (wpłata gotówkowa )
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
tytuł wpłaty:
D a r o w i z n a
n a
a
a
M i ł o s i e r n e g o
e
H o s p i c j u m
tytuł wpłaty cd.
l numer rachunku odbiorcy
numer rachunku odbiorcy
6 8 1 2 4 0 3 7 2 5 1 1 1 1 0 0 0 0 4 0 5 9 2 6 8 8
waluta
Kwota
WP * P L N
numer rachunku zleceniodawcy (przelew) lub kwota słownie (wpłata gotówkowa)
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
tytuł wpłaty:
D a r o w i z n a
n a
a
a
M i ł o s i e r n e g o
H o s p i c j u m
tytuł wpłaty cd.
S a ma r y t a n i n a
S a ma r y t
Opłata
a n i n a
Opłata
Podpis
Podpis
Pieczęć, data i podpis zleceniodawcy
Pieczęć, data i podpis zleceniodawcy
nazwa odbiorcy
STOWARZYSZENIE IM. KS. J.N. MUSOLFFA W WĄGROWCU
STOWARZYSZENIE IM. KS. J.N. MUSOLFFA W WĄGROWCU
nazwa odbiorcy cd.
nazwa odbiorcy cd.
Pl. Kard. Stefana Wyszyńskiego 1, 62-100 Wągrowiec
Pl. Kard. Stefana Wyszyńskiego 1, 62-100 Wągrowiec
6 8 1 2 4 0 3 7 2 5 1 1 1 1 0 0 0 0 4 0 5 9 2 6 8 8
waluta
Kwota
WP * P L N
numer rachunku zleceniodawcy (przelew)
(wpłata)
lub kwota słownie (wpłata gotówkowa )
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
tytuł wpłaty:
D a r o wi z n a
na
a
a
M i ł o s i e r n e g o
H o s p i c j u m
tytuł wpłaty cd.
Pieczęć, data i podpis zleceniodawcy
S a ma r y t
a n i n a
numer rachunku odbiorcy
numer rachunku odbiorcy
6 8 1 2 4 0 3 7 2 5 1 1 1 1 0 0 0 0 4 0 5 9 2 6 8 8
waluta
kwota
Odcinek dla zleceniodawcy
numer rachunku odbiorcy
Polecenie przelewu / Wpłata gotówkowa
nazwa odbiorcy
Odcinek dla instytucji przyjmującej zlecenie
Polecenie przelewu / Wpłata gotówkowa
Odcinek dla zleceniodawcy
numer rachunku odbiorcy
Polecenie przelewu / Wpłata gotówkowa
nazwa odbiorcy
STOWARZYSZENIE IM. KS. J.N. MUSOLFFA W WĄGROWCU
Odcinek dla instytucji przyjmującej zlecenie
Polecenie przelewu / Wpłata gotówkowa
nazwa odbiorcy
WP * P L N
numer rachunku zleceniodawcy (przelew) lub kwota słownie (wpłata gotówkowa)
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
tytuł wpłaty:
D a r o w i z n a
n a
a
a
M i ł o s i e r n e g o
H o s p i c j u m
tytuł wpłaty cd.
S a ma r y t
Opłata
Opłata
Podpis
Podpis
Pieczęć, data i podpis zleceniodawcy
a n i n a