Pobierz

Załącznik nr 2 do siwz - Formularz Cenowy
Pakiet nr 1
Nazwa sprzętu: Sterylizatory
Lp.
1.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Steri Vac 5 XL
3.
3M
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto
Wartość brutto
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
ryczałtowa w zł
ryczałtowa
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1 szt
przeglądów w zł
naprawy
miesięcy
sprzętu (ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
2008
5.
1
6.
7.
8.
9.
10.
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
1
Pakiet nr 2
Nazwa sprzętu: Respiratory VI
Lp.
1.
1.
Typ sprzętu
2.
Monsoon Plus
Producent
3.
Acutronic Med.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto
Wartość brutto
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
ryczałtowa w zł
ryczałtowa
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1 szt
przeglądów w zł
naprawy
miesięcy
sprzętu (ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
2010
5.
1 szt
6.
7.
8.
9.
10.
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
2
Pakiet nr 3
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto
Wartość brutto
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
ryczałtowa w zł
ryczałtowa
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1 szt
przeglądów w zł
naprawy
miesięcy
sprzętu (ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty do elektrochirurgii VII
1.
GN 350
Aesculap
1993
1
1
2.
GN60
Aesculap
2005
1
1
Aesculap
1998
1
1
Ssaki elektryczne IX
1.
Protable
Wiertarki chirurgiczne
1.
Elan GA-820
Aesculap
1993
1
1
2.
Acculan
Aesculap
2002
2
1
3.
GA-54
Aesculap
1988
2
1
4.
GA-140
Aesculap
1980
1
1
5.
GA-148
Aesculap
1983
1
1
6.
GA-148
Aesclap
1985
1
1
3
7.
Acculan
Aesculap
2008
1
1
8.
GA-620D
Aesculap
2001
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
4
Pakiet nr 4
Nazwa sprzętu: Ssaki elektryczne I
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
SU 2
Aga Labor
2000
1
1
2.
SU 2
Aga Labor
2004
4
1
3.
SU 2
Aga Labor
2005
2
1
4.
SU 2
Aga Labor
2007
3
1
5.
SU 2
Aga Labor
2009
5
1
6.
SU 2
Aga Labor
2010
5
1
7.
8.
9.
10.
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
5
Pakiet nr 5
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Inkubatory III
1
Isolette
Air Shields
1997
2
1
2
Isolette
Air Shields
1998
5
1
3
Isolette
Air Shields
2000
1
1
Air Shields
1994
1
1
Lampa do fototerapii III
1
PTL
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
6
Pakiet nr 6
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fakoemulsyfikator
1
Legacy Everest
Alcon
2005
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
7
Pakiet nr 7
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparatura do elektroterapii III
1
Alphatron
Alfa Elektronic
1989
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
8
Pakiet nr 8
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Centrala monitorująca stęŜenie gazów toksycznych
1
MSMR-4
Alter S.A.
2008
1
2
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
9
Pakiet nr 9
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do resuscytacji II
1
Ambu
Ambu Dania
1998-2011
60
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
10
Pakiet nr 10
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do badań urodynamicznych II
1
Ellipse
Andromeda
2002
1
1
2
Ellipse
andromeda
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
11
Pakiet nr 11
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pulsoksymetry IV
1
SA210
Apex Medical
2010
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
12
Pakiet nr 12
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wózek prysznicowo-transportowy
1
Concerto
ArjoHuntleigh
2008
1
1
ArjoHuntleigh
2010
1
1
Hydraulic
2
Concerto
Hydraulic
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
13
Pakiet nr 13
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
brutto w zł
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
przeglądu 1
brutto w zł
naprawy
miesięcy
szt sprzętu
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
(ryczałt)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
1
7.
8.
9.
10.
Pompa do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
1
AuroCat 2
Arrow USA
2010
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
14
Pakiet nr 14
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne IV
1
SEP-21S
Ascor
1996
2
1
2
SEP-11S
Ascor
1998
1
1
3
SEP-21S
Ascor
1999
3
1
4
SEP-21S
Ascor
2000
1
1
5
AP-12
Ascor
2004
1
1
6
AP-22
Ascor
2005
1
1
7
AP-22
Ascor
2008
1
1
8
AP-31
Ascor
2008
1
1
9
AP-22
Ascor
2010
6
1
10
AP-14
Ascor
2010
4
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
15
Pakiet nr 15
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektrokardiografy I
1
AsCard 3
Aspel
1992
1
1
2
AsCard 3
Aspel
1997
4
1
3
AsCard 4
Aspel
2000
2
1
4
AsCard Mr Blue
Aspel
2005
2
1
5
AsCard Mr Silver
Aspel
2006
3
1
6
AsCard Mr Silver 2
Aspel
2010
3
1
System Holtera IV
1
HolCard CR-07
Aspel
2007
1
1
2
HolCard CR-07
Aspel
2008
1
1
3
HolCard CR-07
Aspel
2009
1
1
4
HolCard 24W
Aspel
2006
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
16
Pakiet nr 16
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparatura do elektroterapii II
1
Duoter, Sonoter
Astar ABR
2009
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
17
Pakiet nr 17
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Inkubatory II
1
Atom V-85SC
Atom Medical
1997
2
1
2
Atom 2100G
Atom Medical
2004
1
1
3
Atom 2100G
Atom Medical
2006
1
1
4
Atom 2100G
Atom Medical
2007
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
18
Pakiet nr 18
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy V
1
Hawk 2102EXL
B-K Med. Aps.
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
19
Pakiet nr 19
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy V
1
Rapid Point 400
Bayer
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
20
Pakiet nr 20
Lp.
Typ sprzętu
2.
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
Respiratory V
1
Bear BP 2001
Bear Medical
1984
1
1
2
Bear 1000
Bear Medical
1998
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
21
Pakiet nr 21
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Respiratory II
1
Bennett 7200
Bennett
1985
1
1
2
Bennett 7200
Bennett
1989
2
1
3
NPB 760
Bennett
1999
3
1
4
Axieva PS
Bennett
1999
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
22
Pakiet nr 22
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Respiratory IV
1
B 6400
Bird
1997
1
1
2
B 6400
Bird
1998
1
1
3
B 8400
Bird
1998
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
23
Pakiet nr 23
Lp.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
ŁóŜko porodowe 1
1
PPA AVE
Borcard
2009
1
1
2
PPA AVE
Borcard
2010
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
24
Pakiet nr 24
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy VII
1
IIab 240V
Boston Scient.
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
25
Pakiet nr 25
Lp.
Typ sprzętu
2.
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Myjnia ultradźwiękowa II
1
8510
Bransonic
1999
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
26
Pakiet nr 26
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne III
1
Infusomat
Braun
1987
1
1
2
Infusomat
Braun
1995
2
1
3
Infusomat
Braun
1996
1
1
4
Perfusor Compact S
Braun
1999
4
1
5
Perfusor Compact S
Braun
2002
15
1
6
Perfusor Compact S
Braun
2004
1
1
7
Perfusor Compact S
Braun
2005
4
1
8
Perfusor Space
Braun
2007
1
1
9
Infusomat Space
Braun
2007
1
1
10
Infusomat Space
Braun
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
27
Pakiet nr 27
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektrokardiografy II
1
BTL-08SE
BTL
2005
1
1
2
BTL-08MD
BTL
2006
1
1
3
BTL-08LC
BTL
2008
6
1
4
BTL-08MT
BTL
2009
1
1
5
BTL-08LT
BTL
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
28
Pakiet nr 28
Lp.
1.
Typ sprzętu
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ssaki elektryczne IV
1
New Askir 30
Ca-MI
2010
3
1
2
New Askir 30
CA-MI
2011
2
1
Uwaga Sprzęt wyszczególniony w pozycji nr 2 - gwarancja obowiązuje do 01.2013r.
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
29
Pakiet nr 29
Lp.
Typ sprzętu
1.
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Funduskamera
1
Visucam Lite
Carl Zeiss
2005
1
1
Carl Zeiss
2005
1
1
Laser okulistyczny
1
Visulas YAG III
Mikroskopy I
1
Jena Med
Carl Zeiss
1984
3
1
2
Jena Med
Carl Zeiss
1987
3
1
3
Jena Med
Carl Zeiss
1989
2
1
Carl Zeiss
2002
1
1
Kolposkop II
1
KSK-I50FC
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
30
Pakiet nr 30
Lp.
Typ sprzętu
1.
2.
Producent
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do krioterapii II
1
Cryo T
Cryo Flex
2005
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
31
Pakiet nr 31
Lp.
Typ sprzętu
Producent
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
Kardiomonitory IV
1
CCM S/5
Datex Ohmeda
2002
10
1
2
iMM Dash
Datex Ohmeda
2002
3
1
3
CCM S/5
Datex Ohmeda
2004
2
1
Monitory parametrów gazowych I
1
ULT-V-22-08
Datex Ohmeda
1996
1
1
2
ULT-V-22-08
Datex Ohmeda
1997
5
1
3
RGM5250
Datex Ohmeda
1998
1
1
Datex Ohmeda
1994
1
1
1998
2
1
Pulsoksymetry V
1
Ohmeda Biox 3700
Aparaty do znieczulenia ogólnego III (Excel)
1
Excel 210 SE
Ohmeda HP
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ...................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
32
Pakiet nr 32
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty do znieczulenia ogólnego I (Fabius)
1
Fabius GS
Drager
2002
3
2
2
Fabius CE
Drager
2005
1
2
3
Julian IBEGMX
Drager
1997
2
2
4
Fabius Tiro
Drager
2008
3
2
Respiratory I
1
Oxylog 2000
Drager
2000
1
1
2
Savina
Drager
2002
1
1
3
Babylog 8000
Drager
2003
1
1
4
Savina
Drager
2005
2
1
5
Evita XL
Drager
2006
8
2
6
Oxylog 2000
Drager
2006
1
1
7
Savina
Drager
2006
1
1
8
Savina
Drager
2008
2
1
33
9
Evita XL
Drager
2008
2
2
10
Oxylog 2000
Drager
2008
1
1
11
Savina
Drager
2010
1
1
12
Evita XL
Drager
2011
2
2
2011
(gwarancja
do
03.2013r.)
1
1
2011
(gwarancja
do
03.2013r.)
1
1
13
14
Oxylog 2000
Savina
Drager
Drager
(gwarancja
do
03.2013r.)
Inkubatory I
1
7520
Drager
1989
1
1
2
8000SC
Drager
2000
1
2
Kardiomonitory I
1
Infinity Gamma XL
Drager
2005
1
1
2
Infinity Delta XL
Drager
2006
8
1
3
Infinity Delta XL
Drager
2008
15
1
4
Infinity Delta XL
Drager
2009
1
1
5
Infinity Delta XL
Drager
2010
2
1
34
Monitory parametrów gazowych II
1
Vamos
Drager
2002
2
2
2
Vamos
Drager
2005
1
2
Lampy Operacyjne II
1
Sola 500 (sufitowa)
Drager
2008
1
1
2
Sola 500 (mobilna)
Drager
2008
2
1
3
Sola Prem. 700/500
Drager
2008
1
1
Drager
2006
4
1
Drager
2006
8
1
Ssaki elektryczne V
1
Evac 40
Ssaki pneumatyczne
1
Vario Vac
System monitorowania pacjenta I
1
Infinity Explorer
Drager
2006
8
1
2
Omega
Drager
2010
2
1
3
ICS
Drager
2006
1
1
4
ICS
Drager
2010
1
1
Kolumna systemowa I
1
Ponta, Movita, Agila
Drager
2006
8
1
2
Ponta, Movita, Agila
Drager
2008
4
1
35
3
Ponta, Movita, Agila
Drager
2011
4
1
(gwarancja
do
03.2013r)
Lampa do fototerapii II
1
PT4000
Drager
2004
1
1
Drager
2006
10
1
Aparat do resuscytacji I
1
MR 100
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
36
Pakiet nr 33
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy III
1
ts-1000exd
Echo Son
1998
1
1
2
Echoftal
Echo Son
2001
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
37
Pakiet nr 34
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
Ecowater
2000
3
1
7.
8.
9.
10.
Stacja uzdatniania wody II
1
E 10 = 3SS
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
38
Pakiet nr 35
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparatura do elektroterapii I
1
Interdynamic
Elektr. I Elek.
1988
4
1
2
Interdynamic
Elektr. I Elek.
2006
2
1
3
Diatronic
Elektr. I Elek.
2000
3
1
4
Diatronic
Elektr. I Elek.
2006
2
1
5
Pulsotronic
Elektr. I Elek.
1998
2
1
6
Pulsotronic
Elektr. I Elek.
2006
1
1
7
Magnetronic
Elektr. I elek.
2000
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
39
Pakiet nr 36
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektroencefalografy
1
Digi Track
Elmiko
2005
2
1
2
Digi Track
Elmiko
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
40
Pakiet nr 37
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty do elektrochirurgii IV
1
ES350
Emed
2000
1
1
2
ES350
Emed
2002
2
1
3
ES351+T
Emed
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
41
Pakiet nr 38
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do elektrochirurgii II
1
Erbotom MCC450
Erbe
1992
1
1
2
Erbotom T 175
Erbe
1992
1
1
3
Erbotom ACC451
Erbe
1992
1
1
4
Erbotom
Erbe
2002
1
1
ICC200ECS
Erbe
2005
1
1
6
APC 300
Erbe
2005
1
1
7
Erbotom ICC200
Erbe
2005
1
1
8
Erbotom VIO200S
Erbe
2008
1
1
ICC200ECS
5
Erbotom
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
42
Pakiet nr 39
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stacja uzdatniania wody I
1
Module 20
Eurowater
1998
1
1
2
Module 20
Eurowater
2000
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
43
Pakiet nr 40
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparatura do magnetoterapii V
1
Terapuls GS-200
Famed
1989
1
1
2
Terapuls GS-200
Famed
2000
1
1
Aparaty do elektrochirurgii III
1
GT50
Famed
1982
1
1
2
GT300
Famed
1985
1
1
3
GT300
Famed
1988
1
1
4
GTF400
Famed
1997
1
1
5
GTF400
Famed
1998
1
1
6
EK-030-04
Berchtold
2000
1
1
Lampy operacyjne I
1
BH-1300
Famed
1978
1
1
2
BH-1300
Famed
1982
1
1
3
BH-910
Famed
1983
1
1
44
4
BH-700
Famed
1990
1
1
5
BHW-501
Famed
1994
1
1
Famed
1996
1
1
Famed
1997
2
1
Famed
1997
1
1
(sufitowa)
Famed
1997
1
1
10
BHS-175
Famed
1998
1
1
11
BHC-701/501
Famed
2000
1
1
Famed
2002
3
1
Famed
2002
1
1
Famed
2007
1
1
Famed
2008
1
1
Famed
2010
1
1
6
7
BHS-331 (mobilna)
8
BHC-701/Z-701
(sufitowa)
9
BHC-701
12
13
Hanalux Blue
14
HHS-175/175A
(mobilna)
15
BHS-175/175A
(mobilna)
16
BHS-175/175A
(mobilna)
Stały operacyjne I
1
SU, SO
Famed
1983
2
1
2
SU, SO
Famed
1989
2
1
45
3
SU, SO
Famed
2000
1
1
4
SU, SO
Famed
2002
3
1
5
SU, SO
Famed
2008
2
1
Famed
2008
3
1
Famed
2008
2
1
Famed
1998
1
1
Famed
2002
8
1
Stoły zabiegowe
1
SZ-01
ŁóŜko intensywnej opieki medycznej II
1
LE-13
ŁóŜko porodowe III
1
LP-01
Fotel ginekologiczny
1
FGU
ŁóŜko rehabilitacyjne IV
1
LP-02
Famed
2000
2
1
2
LP-5
Famed
2008
8
1
Famed
2008
25
1
Wózek do przewoŜenia pacjentów
1
WP-05
Negatoskopy I
1
L
Famed
1987
6
1
2
L
Famed
1990
6
1
3
L
Famed
1995
6
1
46
4
L
Famed
2007
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
47
Pakiet nr 41
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektrokardiografy III
1
E-30
Farum
1985
1
1
2
E-32
Farum
1988
1
1
3
E-30
Farum
1989
1
1
4
E-300
Farum
1996
1
1
5
E-600
Farum
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
48
Pakiet nr 42
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do wspomagania oddychania noworodka I
1
NeoPuff
Fisher Paykel
2009
2
1
Fisher Paykel
2009
1
1
Ogrzewacz noworodkowy
1
IW920
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
49
Pakiet nr 43
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Myjnia dezynfektor II
1
Deko
Franke
2001
1
1
2
Deko
Franke
2002
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
50
Pakiet nr 44
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne I
1
Pilot A
Fresenius
2003
6
1
2
Module DPS + IS3
Fresenius
2006
24
1
3
Injectomat MC
Agilia
Fresenius
2008
32
1
DPS Orchestra
Fresenius
2011
30
1
1
4
5
Module MVP+PT
Fresenius
2006
(gwarancja
do
04.2013r.)
16
6
Volumat Agilia
Fresenius
2008
2
1
7
Applix Smart
Fresenius
2010
4
1
Aparat do hemodializy I
1
Multifiltrate
Fresenius
2006
1
1
2
Multifiltrate
Fresenius
2010
1
1
51
Stacja dokująca pomp infuzyjnych
1
Base Intensive
Fresenius
2006
8
1
2
Base Intensive
Fresenius
2011
3
1
2008
(gwarancja
do
03.2013r)
2
1
3
Link
Fresenius
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
52
Pakiet nr 45
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do hemodializy II
1
PrismaFlex
Gambro Dasco
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
53
Pakiet nr 46
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy II
1
LogiQ 500 pro
GE
2001
1
1
2
LogiQ 400CL Pro
GE
2001
1
1
3
Voluson 730
GE
2002
1
1
Echokardiografy I
1
Vivid 4
GEMS
2005
1
1
2
Vivid 7
GEMS
2009
1
1
GE
2009
1
2
Stacja do badań hemodynamicznych
1
MAC Lab
Aparaty RTG III
1
7600OEC
GE
1999
1
1
2
Prodigy
GE
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
54
Pakiet nr 47
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory I
1
GE-2612
Getinge
1998
1
2
2
GE-2612
Getinge
2000
1
2
3
HS 33
Getinge
2008
1
2
Myjnia dezynfektor I
1
S-4656
Getinge
2000
1
2
2
S3555
Getinge
2000
1
2
3
46-4
Getinge
2006
1
2
4
422
Getinge
2006
1
2
5
S-607
Getinge
2008
1
2
6
S-607
Getinge
2008
1
2
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
55
Pakiet nr 48
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do hemodializy II
1
Graseby 3100
Graseby
1993
3
1
2
Graseby 3100
Graseby
1995
2
1
3
Graseby 3100
Graseby
1996
2
1
4
Graseby 3500
Graseby
2002
1
1
5
Graseby 3400
Graseby
2002
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
56
Pakiet nr 49
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektrokardiografy IV
1
EK-53
Hellige
1991
3
1
2
EK-53
Hellige
1992
1
1
3
EK-53
Hellige
1993
2
1
4
EK-53
Hellige
1994
2
1
5
EK-53
Hellige
1995
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
Przedstawiciela/
57
Pakiet nr 50
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ŁóŜko intensywnej opieki medycznej III
1
Total Care 865
Hill-Rom
2010
1
1
2
Avant Guard 1600
Hill-Rom
2010
1
1
Hill-Rom
2009
1
1
ŁóŜko porodowe II
1
Affinity 4
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
58
Pakiet nr 51
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy VI
1
EUB-7500
Hitachi
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
59
Pakiet nr 52
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ŁóŜko ortopedyczne
1
Hosmet
1999
10
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
60
Pakiet nr 53
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
System Holtera II
1
Mobil - O-Graph NG
I.E.M. GMBH
2010
4
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
61
Pakiet nr 54
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mammograf
1
Giotto Image
IMS
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
62
Pakiet nr 55
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
System monitorowania pacjenta III
1
Monako
Itam
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
63
Pakiet nr 56
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory III
1
Sterrad 100S
J&J
1999
1
2
2
Sterrad 100S
J&J
2000
1
2
Aparat do elektrochirurgii VI
1
NóŜ harmoniczny
J&J
2001
1
1
2
NóŜ harmoniczny
J&J
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
64
Pakiet nr 57
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do laparoskopii II
1
Karl Storz
2008
1
1
Karl Storz
1993
1
1
Zestaw do artroskopii II
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
65
Pakiet nr 58
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do inhalacji II
1
Aerodyne Omega V
Kendall
2006
4
1
Aparat do masaŜu kończyn dolnych
1
SCD700
Kendall
2006
1
1
2
SCD700
Kendall
2011
3
1
(gwarancja
do
3.2013r.)
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
66
Pakiet nr 59
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat RTG VII
1
Trophy N800
Kodak
1997
1
1
Automatyczny wywoływacz filmu II
1
MXP-M
Kodak
2010
1
4
2
M-35
Kodak
2005
1
4
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
67
Pakiet nr 60
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do krioterapii I
1
Kriopol R-26
KriomedPol
1998
1
1
2
Kriopol R-26
KriomedPol
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
68
Pakiet nr 61
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do krioterapii III
1
Kriosan 7
Kriosystem
1997
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
69
Pakiet nr 62
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne
1
Duet 20/50
Kwapisz
1997
5
1
2
Duet 20/50
Kwapisz
1998
5
1
3
Duet 20/50
Kwapisz
1999
4
1
4
Duet 20/50
Kwapisz
2000
4
1
5
Mono 20/50
Kwapisz
2005
1
1
6
Duet 20/50
Kwapisz
2007
6
1
7
Mono 20/50
Kwapisz
2007
5
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
70
Pakiet nr 63
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kolumna systemowa II
1
640
LaboMedica
2002
3
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
71
Pakiet nr 64
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do badań urodynamicznych I
1
Urocap III
laborie Medic.
2009
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
72
Pakiet nr 65
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparatura do elektroterapii IV
1
Magstim
Magstim
1994
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
73
Pakiet nr 66
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do inhalacji I
1
Thomex
Medbryt
1988
10
1
2
Thomex
Medbryt
1993
11
1
3
Thomex
Medbryt
1998
10
1
4
Thomex
Medbryt
2002
10
1
5
Thomex
Medbryt
2008
2
1
6
Tajfun
Medbryt
2010
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
74
Pakiet nr 67
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ssaki elektryczne III
1
Basic 30
Medela
2007
2
1
2
Basic 30
Medela
1997
1
1
1
Medela
1991
1
1
2
Medela
2002
1
1
Lampa do fototerapii I
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
75
Pakiet nr 68
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kolposkop I
1
VC-102
Medi Com
2007
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
76
Pakiet nr 69
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne VII
1
Medima S1
Medima
2010
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
77
Pakiet nr 70
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ssaki elektryczne VI
1
MevaCS M20
Medist
2004
6
1
2
MevaCS M20
Medist
2011
1
1
(gwarancja
do
03.2013r.)
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
78
Pakiet nr 71
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Myjnia dezynfektor IV
1
Soluscope 3
Medlore
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
79
Pakiet nr 72
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Centrala teletransmisyjna
1
Lifenet System
Medtronic
2010
1
1
Medtronic
2010
2
1
Aparat do masaŜu klatki piersiowej
1
Lukas 2
Defibrylatory I
1
Lifepak 20
Medtronic
2002
1
1
2
Lifepak 20
Medtronic
2006
2
1
3
Lifepak 20
Medtronic
2007
1
1
4
Lifepak 12
Medtronic
2008
3
1
5
Lifepak 12
Medtronic
2009
2
1
6
Lifepak 12
Medtronic
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
80
Pakiet nr 73
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wstrzykiwanie kontrastu
1
Mark V Pro Vis
Mendrad
2009
1
2
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
81
Pakiet nr 74
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mikrotom
1
HM-430, HM-340
Microm
2006
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
82
Pakiet nr 75
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty do znieczulenia ogólnego II (Flexima, Dameca)
1
Dameca
Dameca
1992
1
1
2
Flexima II
MIE Vickers
1996
1
1
3
Flexima II
MIE Vickers
1997
5
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
83
Pakiet nr 76
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kardiomonitory II
1
PM-8000
Mindray
2005
1
1
2
MEC-1000
Mindray
2006
1
1
3
PM-6000
Mindray
2007
1
1
4
MEC-1000
Mindray
2007
3
1
5
MEC-1000
Mindray
2008
5
1
6
MEC-1200
Mindray
2008
1
1
7
MEC-1000
Mindray
2010
7
1
Pulsoksymetry III
1
PM 60
Mindray
2008
2
1
2
PM 60
Mindray
2010
4
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
84
Pakiet nr 77
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wirówki
1
MPW
MPW
1995
4
1
2
MPW
MPW
1996
5
1
3
MPW
MPW
1998
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
85
Pakiet nr 78
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pulsoksymetry II
1
N-185
Nellcor
1995
1
1
2
N-195
Nellcor
1998
2
1
3
N-395
Nellcor
2003
2
1
4
N-550
Nellcor
2005
1
1
5
N-560
Nellcor
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
86
Pakiet nr 79
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Elektromiograf
1
NeuroMep 4
Neurosoft
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
87
Pakiet nr 80
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tomograf okulistyczny
1
RS 3000
Nidek
2010
1
1
Nidek
2009
1
1
Tonometr
1
NT 530P
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
88
Pakiet nr 81
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
System Holtera III
1
Holter Perfect Pro
North East
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
89
Pakiet nr 82
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pulsoksymetry I
1
Oxypleth 520A
Novametrix
1994
15
1
2
Oxypleth 520A
Novametrix
1996
1
1
3
Oxypleth 520A
Novametrix
1997
1
1
4
Oxypleth 520A
Novametrix
1999
1
1
5
Oxypleth 520A
Novametrix
2000
1
1
6
512
Novametrix
2006
1
1
7
513
Novametrix
2006
1
1
8
Oxypleth 520A
Novametrix
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
90
Pakiet nr 83
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne VIII
1
Flocare 800
Nutricia
2002
1
1
2
Flocare 800
Nutricia
2005
3
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
91
Pakiet nr 84
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ssaki elektryczne VII
1
SO-2
Ogarit
1987
1
1
2
SO-4
Ogarit
2000
1
1
3
SO-4
Ogarit
2007
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
92
Pakiet nr 85
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do laparoskopii III
1
Olympus
2008
1
1
2
Olympus
2009
1
1
Olympus
2008
1
1
Olympus
2005
2
1
Olympus
2006
2
1
Olympus
1997
1
1
Olympus
2002
1
1
Olympus
2009
1
1
Myjnia dezynfektor III
1
ETD3 PAA
Ssaki elektryczne VIII
1
SO
Mikroskopy III
1
B x 45, C x 41
Zestaw do artroskopii I
1
Zestaw do cystoskopii
1
Zestaw do nefroskopii
1
93
2
Olympus
1998
1
1
Aparat do elektrochirurgii V
1
PSD10
Olympus
1987
1
1
2
UES40
Olympus
2008
1
1
2
UES40
Olympus
2009
1
1
Endoskopy I
1
CF-10I
Olympus
1987
1
2
2
CF-30I
Olympus
1997
1
2
3
CF-Q145L
Olympus
2004
1
2
4
CF-Q145L
Olympus
2005
1
2
5
CF-Q180L
Olympus
2008
1
2
6
CF-Q165I
Olympus
2008
1
2
7
GIF-Q30
Olympus
1993
1
2
8
GIF-Q165
Olympus
2007
1
2
9
GIF-Q165
Olympus
2008
2
2
10
GIF-Q180
Olympus
2008
1
2
11
TJF-145
Olympus
2005
1
2
12
TJF-160VR
Olympus
2008
1
2
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
94
Pakiet nr 86
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kardiotokografy II
1
Team 8002
Oxyford
1995
3
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
95
Pakiet nr 87
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Endoskopy II
1
F 1-16BS
Pentax
2006
1
1
2
FB-15V
Pentax
2008
1
1
3
FB-19TV
Pentax
2008
1
1
4
EG-3870UTK
Pentax
2009
1
1
5
EB-1970K
Pentax
2011
(gw. do
03.2013r.)
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
96
Pakiet nr 88
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Echokardiografy II
1
Sonos 1000
Philips
1999
1
1
Kardiotokografy I
1
804/A
Philips
1988
1
1
2
M 1351A
Philips
1994
2
1
3
M 1351A
Philips
1995
1
1
4
M 1351A
Philips
2002
7
1
Aparaty RTG I
1
BV Libra
Philips
2004
1
1
2
Practix 160
Philips
2004
1
1
3
Practix 160
Philips
2006
2
1
4
BV Libra
Philips
2008
1
1
97
System monitorowania pacjenta II
1
M-2350A
Philips
1996
1
1
2
M-2350A
Philips
1998
1
1
Kardiomonitory III
1
78352C
Philips
1996
5
1
2
M 1204A
Philips
1998
4
1
3
M3046A
Philips
2002
1
1
4
C3
Philips
2003
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
98
PAKIET NR 89
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Myjka ultradźwiękowa I
1
Sonic 3
Polsonic
2005
1
1
2
Sonic 5
Polsonic
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
99
PAKIET NR 90
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Automatyczny wywoływacz filmu I
1
Compact
Protec
1994
1
4
2
Compact
Protec
1997
2
4
3
Compact
Protec
1999
1
4
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
100
PAKIET NR 91
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mikroskopy
1
BIOLAR
PZO
1983
5
1
2
BIOLAR
PZO
1993
6
1
3
BIOLAR
PZO
1996
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
101
PAKIET NR 92
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty RTG IV
1
Polyrad Premium
Radiologia
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
102
PAKIET NR 93
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Analizator parametrów krytycznych II
1
Cobas 121
Roche
2008
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
103
PAKIET NR 94
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
3.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ciśnieniomierze
1
RóŜne
1995-2011
200
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
104
PAKIET NR 95
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Autokeratorefraktrometr I
1
Accuref K9001
RyuSyo
2005
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
105
PAKIET NR 96
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Defibrylatory II
1
DMS 750
S & W MT A/S
1990
1
1
2
Cardio-Aid
S&W MT A/S
1995
2
1
3
Cardio-Aid
S&W MT A/S
1996
2
1
4
Cardio-Aid
S&W MT A/S
1997
2
1
5
Cardio-Aid
S&W MT A/S
1998
1
1
6
Cardio-Aid
S&W MT A/S
1999
1
1
7
Cardio-Aid
S&W MT A/S
2000
2
1
8
MRL PIC 30
Welch Allyn
2005
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
106
PAKIET NR 97
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stoły operacyjne IV
1
OPX 400 ORTHO
Schmitz
1998
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
107
PAKIET NR 98
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory IV
1
Statim 5000s
Sci-Can
2005
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
108
PAKIET NR 99
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Respiratory III
1
Sechrist IV 100B
Sechrist
1988
2
1
2
Sechrist IV 100B
Sechrist
1989
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
109
PAKIET NR 100
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty RTG V
1
YSF 100
Shimadzu
1997
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
110
PAKIET NR 101
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ŁóŜko rehabilitacyjne II
1
A-4
SI Metalowiec
2009
70
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
111
PAKIET NR 102
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy IV
1
Sonoline
Siemens
1986
1
1
Aparaty RTG II
1
Sireskop CX
Siemens
1995
1
1
2
Polymobil 10
Siemens
1997
1
1
3
Polymobil Plus
Siemens
2006
1
1
4
Arcadis Varic
Siemens
2008
1
1
Siemens
1977
1
1
Aparaty RTG VII
1
TUR 701/800
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
112
PAKIET NR 103
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory
1
ASVE 100
SMS
1987
1
1
2
ASHE 90
SMS
1995
1
1
3
ASMA
SMS
1998
1
1
4
ASHE
SMS
1995
1
1
SMS
2008
1
1
Myjka ultradźwiękowa III
1
UMT 642
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
113
PAKIET NR 104
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stoły operacyjne II
1
ST-08
Sordina
2008
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
114
PAKIET NR 105
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kardiomonitory VI
1
90385
SpaceLabs
1997
2
1
2
PC Scout
SpaceLabs
1999
1
1
3
90367
SpaceLabs
2000
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
115
PAKIET NR 106
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory V
1
SPW-275
Spoina
1988
1
1
2
SPW-275
Spoina
2000
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
116
PAKIET NR 107
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ŁóŜka rehabilitacyjne I
1
Solido 4S
Stolter
2008
10
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
117
PAKIET NR 108
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do laparoskopii I
1
Stryker
2006
1
1
Stryker
2006
1
1
Stryker
2006
1
1
2006
8
1
Kraniotom z perforatorem
1
TPS
Shaver
1
PKG Formula
ŁóŜko intensywnej opieki medycznej I
1
Epic II
Stryker
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
118
PAKIET NR 109
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kardiotokografy III
1
SRF 618B5
Sunray
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
119
PAKIET NR 110
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stoły operacyjne V
1
Symbron Urogen
Symbron USA
1980
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
120
PAKIET NR 111
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pompy infuzyjne V
1
TE-331 NMM
Terumo
2004
10
1
2
TE-171 NW3
Terumo
2004
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
121
PAKIET NR 112
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ultrasonografy I
1
SSA-220A
Toshiba
1994
1
1
2
SSA-340A
Toshiba
1994
1
1
3
SSA-220A
Toshiba
1995
2
1
4
SSA-340A
Toshiba
1995
1
1
5
SSA-550A
Toshiba
2004
1
1
6
SSA-530A
Toshiba
2006
1
1
7
SSA-550A
Toshiba
2006
1
1
8
SSA-580A
Toshiba
2008
1
1
9
SSA-660A
Toshiba
2008
2
1
Toshiba
2010
1
1
Toshiba
2009
1
2
Echokardiografy III
1
SSA-660A/LC
Kardioangiograf
1
INFX-8000V
122
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
123
PAKIET NR 113
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lampy operacyjne III
1
Aurinio H 160/120
Trilux
2008
2
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
124
PAKIET NR 114
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Laser urologiczny
1
Omnipulse Max
Trimedyne
2004
1
2
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
125
PAKIET NR 115
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stoły operacyjne III
1
Mars 2.02
Trumpf
2009
1
1
Trumpf
2009
2
1
Lampy operacyjne IV
1
Helion M+
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
126
PAKIET NR 116
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparat do monitorowania ukrwienia tkanek mózgowia
1
5100C
Tyco
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
127
PAKIET NR 117
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Negatoskopy II
1
NGP
Ultra Viol
1998
6
1
2
NGP
Ultra Viol
2002
3
1
3
NGP
Ultra Viol
2008
9
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
128
PAKIET NR 118
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stanowisko pielęgnacji noworodka
1
SPN-1000
Unimed
1994
1
1
2
SPN-1900
Unimed
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
129
PAKIET NR 119
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kardiomonitory V
1
8031
Unitra Biazet
1983
2
1
2
8031
Unitra Biazet
1984
6
1
3
8031
Unitra Biazet
1985
7
1
4
2021
Unitra Biazet
1986
2
1
5
8031
Unitra Biazet
1987
7
1
6
8031
Unitra Biazet
1988
1
1
7
202106
Unitra Biazet
1989
1
1
Unitra Biazet
1997
1
1
8
9
4053
Unitra Biazet
1997
1
1
10
1053
Unitra Biazet
1998
1
1
Unitra Biazet
2001
1
1
11
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
130
PAKIET NR 120
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pulsoksymetry VI
1
8171
Unitra Biazet
1994
1
1
2
Criticare
Criticare
2002
1
1
3
8500
Nonin
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
131
PAKIET NR 121
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Autokeratorefraktometr II
1
Uvix Ark-520 Axis
UVCO-Korea
2010
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
132
PAKIET NR 122
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty do elektrochirurgii I
1
Force II
ValleyLab
1994
1
1
2
Force Argon II
ValleyLab
2000
1
1
3
Ligasure 8
Valley Lab
2000
1
1
4
Force EZ 8
ValleyLab
2001
1
1
5
Force GSU
ValleyLab
2001
1
1
6
Force EZ 8
ValleyLab
2001
1
1
7
Cool_tip
ValleyLab
2002
1
1
8
Force EZ 8
ValleyLab
2002
1
1
9
Surgistat II
ValleyLab
2002
1
1
10
Ligasure 8
ValleyLab
2006
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
133
PAKIET NR 123
Lp.
1.
Typ sprzętu
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zestaw do wspomagania oddychania noworodka II
1
Infant Flow Advance
Wiasys
2004
1
1
2
Infant Flow Advance
Wiasys
2007
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
134
PAKIET NR 124
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aparaty RTG VI
1
Mercury 332
Villa Sistemi
2001
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
135
PAKIET NR 125
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sterylizatory VI
1
SP-65G
Wamed
1990
1
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
136
PAKIET NR 126
Lp.
Typ sprzętu
1.
Producent
2.
Rok
Ilość
Częstotliwość
Cena brutto w
Wartość
VAT
Cena za 1
produkcji
sprzętu
przeglądów
zł przeglądu
przeglądów
w%
roboczogodzinę
na okres 12
1 szt sprzętu
brutto w zł
naprawy
miesięcy
(ryczałt)
(kol.5 x 6 x 7)
brutto w zł
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ssaki elektryczne II
1
WAN
WAN
1988
3
1
2
WAN
WAN
1990
5
1
3
WAN
WAN
1994
3
1
4
WAN
WAN
1999
4
1
Wartość brutto przeglądów: ....................................................
Słownie: ............................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela
137