karta zgłoszenia dziecka do sekcji opieki nad małymi dziećmi w ddp

Nr …....................
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO SEKCJI OPIEKI NAD MAŁYMI DZIEĆMI
W DDP WOŚWIĘCIMIU
NA ROK OPIEKUŃCZY 2015/2016
Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………………………...........
(imię i nazwisko dziecka)
Data urodzenia dziecka:.........................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka:.................................................................................................
do Sekcji Opieki nad Małymi Dziećmi w Dziennym Domu Pomocy w Oświęcimiu
od dnia …………………………...(pobyt możliwy od 17.08.2015 r.)
(proszę podać datę)
Czy są Państwo w stanie odebrać dziecko do godz. 16.00?
▫
▫
TAK
NIE
Jeśli nie to do której (max. do17.00) .........................................................................
(proszę podać godzinę)
Wydłużony czas otwarcia ośrodka uzależniony jest od zebrania minimum 8 dzieci.
I. DANE O RODZICACH ( OPIEKUNACH )
1. Imię i nazwisko matki (opiekunki) …………………………………………………………....
Adres zamieszkania ………………………………………….............................................
Nr telefonu…………………..............................................................................................
Miejsce pracy matki (opiekunki)....................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
……………………………………………………………….................................................
2. Imię i nazwisko ojca (opiekuna) …………………………………………………………......
Adres zamieszkania …………………………………………..............................................
Nr telefonu ......................................................................................................................
Miejsce pracy ojca (opiekuna).......................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
………………………………………………………………................................................
II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU I RODZINIE
(np. alergie, dieta, stała choroba, matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko, rodzic/opiekun
jest osobą niepełnosprawna, rodzina zastępcza, rodzina wielodzietna…)
…………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………….........
III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
1. przestrzegania postanowień Regulaminu Sekcji MD
2. podania do wiadomości ośrodka wszelkich zmian w zawartych wyżej informacjach,
3. regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w Sekcji w wyznaczonym terminie,
4.przyprowadzanie i odbieranie dziecka do ośrodka osobiście lub przez osobę dorosłą,
upoważnioną przez rodziców na piśmie,
5. przyprowadzanie do sekcji tylko zdrowego dziecka,
6. uczestniczenia w zebraniach rodziców.
IV. OŚWIADCZENIA:
1. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie zawartych w karcie zgłoszenia dziecka danych osobowych
w tym danych o stanie zdrowia na potrzeby Komisji Rekrutacyjnej Dziennego Domu Pomocy
w Oświęcimiu i postępowania w sprawie przyznania pomocy w formie pobytu dziecka w Sekcji
MD, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.
Dz. U. z 2014, poz. 1182 ze zmianami) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Dzienny
Dom Pomocy w Oświęcimiu, ul. Czecha 8.
Celem przetwarzania danych jest realizowanie przez tutejszy ośrodek wsparcia zadań określonych
w ustawie o pomocy społecznej oraz na podstawie odrębnych przepisów.
Oświadczam(y), że zostałem/zostaliśmy poinformowany/i o adresie (siedzibie) ośrodka jako
administratora danych osobowych oraz o przysługujących mi/nam uprawnieniach z art. 24 ust. 1
i ust. 32 ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o prawie do wglądu do swoich
danych i prawie ich poprawienia.
2. Oświadczam(y), że przedłożone przeze mnie(nas) w niniejszej karcie informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
………………………….
………………………………………..
(data)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ O PRZYJĘCIU DZIECKA DO SEKCJI MD
1. Dziecko zostało zakwalifikowane do Sekcji MD
oddział:..............................
od dnia ……………………
2. Dziecko nie zostało zakwalifikowane do Sekcji MD
z powodu ……………………………………………………………………
3. Dziecko zostało umieszczone na liście oczekujących
na oddział..........................
pozycja …....................
……………………………........…
(podpis przewodniczącego komisji)
………...........….............……
(podpisy członków komisji)