Karta Kryteria zdrowotne PL 137.14

Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
Wnioskodawca ……………………………
Tytuł projektu ……………………………
KARTA OCENY MERYTORYCZNO-TECHNICZNEJ
Z ZAKRESU OCHRONY ZDROWIA
WNIOSKU APLIKACYJNEGO DLA PROGRAMU PL13 „OGRANICZANIE SPOŁECZNYCH NIERÓWNOŚCI W ZDROWIU”
Instytucja przyjmująca wniosek
Numer wniosku
Tytuł projektu
Nazwa wnioskodawcy
Data złożenia wniosku
Imię i nazwisko Oceniającego A
Imię i nazwisko Oceniającego B
Imię i nazwisko Oceniającego C
Imię i nazwisko Oceniającego D
1
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
Wnioskodawca ……………………………
Tytuł projektu ……………………………
CZĘŚĆ I
Oceniający A
Deklaracja bezstronności i poufności w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 w ramach Programu Operacyjnego PL13 Ograniczanie
społecznych nierówności w zdrowiu
Imię (imiona) ..................................................................................................................................................
Nazwisko ..................................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 271 i 272 Kodeksu karnego oświadczam, że:
1) nie jestem wnioskodawcą ani nie przygotowywałem dokumentacji projektowej;
2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wnioskodawcą/ partnerem/ partnerami, jego zastępcą prawnym lub członkami
organów zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy/partnera;
3) przed upływem 3 lat od dnia ogłoszenia o naborze nie pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wnioskodawcą i nie byłem członkiem organów
zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy;
4) nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
5) Zobowiązuję się do zachowania w poufności informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie
lub jako rezultat oceny projektu i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim.
Zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji związanych z ocenianym projektem.
W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Zespołu ds. Oceny
Merytoryczno-Technicznej (ZOM-T) w formie pisemnego wniosku o wyłączenie z procedury oceny projektu.
.............................................. dnia ……......…. r. .
....................................................................
(podpis)
W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt ......1, podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.
.............................................. dnia ……......…. r. .
1
....................................................................
(podpis)
Wymienić pkt od 1 do 5, jeśli dotyczy.
2
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
OPIS OCENY KRYTERIUM
Tytuł projektu ……………………………
0/1
UZASADNIENIE
(w przypadku
braku spełnienia
kryterium należy
przyznać 0
punktów, w
przypadku
spełnienia
kryterium należy
przyznać 1
punkt)
Nr kryterium
KRYTERIUM
Wnioskodawca ……………………………
Kryteria dostępu – oceniana jest przedstawiona ocena potrzeb zdrowotnych
1. Czy zawarta we wniosku ocena potrzeb
zdrowotnych została przeprowadzona
zgodnie z zasadami modelu oceny potrzeb
zdrowotnych, stanowiącego załącznik do
ogłoszenia o naborze?
2. Czy zawarty we wniosku proponowany
program
promocji
zdrowia
i/lub
profilaktyki chorób został przygotowany
zgodnie z opublikowanym modelem
programu
promocji
zdrowia
i/lub
profilaktyki chorób, stanowiącym załącznik
Pozytywną ocenę spełnienia kryterium
otrzymuje wniosek, który został sporządzony
zgodnie z wzorem i instrukcją zawartą w
modelu oceny potrzeb zdrowotnych, tj.
spełnia łącznie wszystkie poniższe warunki:
- przedstawione zostały wymagane dane
statystyczne, tj. Standaryzowane wskaźniki
śmiertelności (SMR) udostępnione przez
NIZP-PZH w ramach ETAPU I modelu oraz
inne wiarygodne dane, na podstawie których
dokonano analizy w ramach ETAPU II oraz
III modelu;
- uwzględnione zostały wszystkie cztery
ETAPY przedstawione w modelu;
Dopuszczone jest zawarcie w ocenie potrzeb
zdrowotnych większej ilości informacji niż
wskazane w modelu, stanowiącym załącznik
do ogłoszenia o naborze.
Pozytywną ocenę spełnienia kryterium
otrzymuje wniosek, który został sporządzony
zgodnie z wzorem i instrukcją zawartą w
modelu programu promocji zdrowia i
profilaktyki chorób.
3
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
Wnioskodawca ……………………………
do ogłoszenia o naborze?
Tytuł projektu ……………………………
Dopuszczone jest zawarcie w programie
promocji zdrowia i/lub profilaktyki chorób
większej ilości informacji niż wskazane w
modelu, stanowiącym załącznik do ogłoszenia
o naborze.
Kryteria strategiczne
1. Przedstawienie
zdiagnozowanego
problemu na obszarze
powiatu w ocenie
potrzeb zdrowotnych
UZASADNIENIE
WYNIK
ZASADY OCENY KRYTERIUM
MAX.
PUNKTACJA
OPIS
PUNKTACJA
KRYTERIUM
WAGA
Nr kryterium
Jeżeli wniosek otrzyma negatywną ocenę (0) w co najmniej w jednym z ww. kryteriów, zostaje odrzucony. Punkty otrzymane za spełnienie kryteriów
dostępu nie są wliczane w punktację, jaką otrzymuje projekt z oceny w zakresie kryteriów merytorycznych z zakresu ochrony zdrowia.
…..pkt/ 30 pkt
Ocena polega na weryfikacji,
czy i w jakim stopniu dane o
zdiagnozowanym problemie
przedstawionym w ocenie
potrzeb zdrowotnych powiatu
są precyzyjne, wiarygodnie i
istotne.
Problem został przedstawiony w
oparciu o precyzyjne, wiarygodne i
istotne dane. Odwołano się do
dodatkowych danych poza
wskazanymi w modelu oceny
potrzeb zdrowotnych
Problem został przedstawiony w
oparciu o precyzyjne, wiarygodne i
istotne dane, ale nie odwołano się
do dodatkowych danych poza
wskazanymi w modelu oceny
potrzeb zdrowotnych.
Problem nie został właściwie
zdiagnozowany i/lub precyzyjnie
przedstawiony.
2
4
8
1
0
4
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
2. Grupa docelowa
3. Spójność
proponowanego
programu profilaktyki
chorób i/lub promocji
zdrowia z wynikiem
oceny potrzeb
zdrowotnych
4. Narzędzia służące
realizacji
poszczególnych działań
Ocena polega na weryfikacji
prawidłowości zdefiniowania
grupy docelowej projektu
wskazanej w ocenie potrzeb
zdrowotnych i programie
pilotażowym.
Oceniana jest dostępność
grupy docelowej, która
oznacza, że wielkość grupy
jest właściwa w kontekście
obszaru realizacji projektu,
przeprowadzonej analizy
potrzeb zdrowotnych i
prawdopodobieństwa
uczestnictwa w projekcie.
Ocena polega na weryfikacji,
czy zaplanowane w
programie profilaktyki chorób
i/lub promocji zdrowia
działania odpowiadają na
problemy zdiagnozowane w
ocenie potrzeb zdrowotnych.
Ocena polega na weryfikacji,
czy narzędzia służące
realizacji poszczególnych
działań są odpowiednie i
dające się zastosować z
punktu widzenia
zdiagnozowanego problemu.
Wnioskodawca ……………………………
Grupa docelowa została
prawidłowo zdefiniowana, sposób
dostępu do niej został dobrze
opisany, liczba osób włączonych w
projekt jest realna do osiągnięcia i
wystarczająca w odniesieniu do
celów projektu.
Grupa docelowa nie została
właściwie zdefiniowana i/lub,
sposób dostępu do niej nie został
dobrze opisany i/lub liczba osób
włączonych w projekt nie jest
realna do osiągnięcia i/lub nie jest
wystarczająca w odniesieniu do
celów projektu.
Wszystkie zaplanowane działania są
adekwatnie dobrane do problemu
zdiagnozowanego w ocenie potrzeb
zdrowotnych.
Zaplanowane działania są w
większości adekwatnie dobrane do
problemu zdiagnozowanego w
ocenie potrzeb zdrowotnych.
Zaplanowane działania w
większości nie są adekwatnie
dobrane do problemu
zdiagnozowanego w ocenie potrzeb
zdrowotnych.
Zaplanowane narzędzia służące
realizacji poszczególnych działań są
właściwie dobrane i mają wpływ na
rozwiązanie zdiagnozowanego
problemu i narzędzia charakteryzują
się wysoką jakością,
adekwatnością, innowacyjnością, są
komplementarne względem siebie.
Tytuł projektu ……………………………
1
4
4
0
2
4
1
8
0
5
2
10
5
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
Wnioskodawca ……………………………
Zaplanowane narzędzia służące
realizacji poszczególnych działań są
w większości właściwie dobrane i
mają wpływ na rozwiązanie
zdiagnozowanego problemu i
charakteryzują się wysoką jakością,
adekwatnością, innowacyjnością, są
komplementarne względem siebie.
Zaplanowane narzędzia służące
realizacji poszczególnych działań w
większości nie są właściwie
dobrane i/lub nie mają wpływu na
rozwiązanie zdiagnozowanego
problemu i/lub nie charakteryzują
się wysoką jakością,
adekwatnością, innowacyjnością,
nie są komplementarne względem
siebie.
Pozostałe kryteria
5. Kompleksowość
projektu
6. Wpływ na realizację
priorytetów zawartych
w europejskich,
krajowych i
regionalnych
Tytuł projektu ……………………………
1
0
…..pkt/ 6 pkt
Ocena polega na weryfikacji
kompleksowego charakteru
projektu, gdzie poszczególne
działania są komplementarne
i istotne z punktu widzenia
zdiagnozowanego problemu.
Ocena polega na weryfikacji,
w jaki stopniu projekt jest
zgodny ze strategiami
rozwoju na poziomie
europejskim, krajowym,
Projekt ma charakter kompleksowy
z punktu widzenia
zdiagnozowanego problemu, tzn.
zaplanowane działania całościowo
rozwiązują zdiagnozowane
problemy.
Projekt nie ma charakteru
kompleksowego z punktu widzenia
zdiagnozowanego problemu, tzn.
zaplanowane działania częściowo
rozwiązują zdiagnozowane
problemy.
Opisano wyczerpująco, w jaki
sposób projekt jest zgodny z
priorytetami zawartych w
strategiach rozwoju, przyjętych na
poziomie europejskim, krajowym,
1
2
2
0
2
1
2
6
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
dokumentach
strategicznych
7. Oddziaływanie na
zagadnienia
horyzontalne i zgodność
z prawodawstwem
europejskim oraz
krajowym
regionalnym i lokalnym.
Ocena polega na weryfikacji,
czy prawidłowo opisano
stopień oddziaływania
projektu na zagadnienia
horyzontalne (zagadnienia
środowiskowe,
zrównoważony rozwój
społeczny i gospodarczy,
równość płci, dobre
rządzenie, stosunki
dwustronne) kluczowe dla
jego realizacji, oraz zgodność
z prawodawstwem
europejskim i krajowym.
Wnioskodawca ……………………………
regionalnym oraz lokalnym.
Opis wsparcia strategii rozwoju w
projekcie jest niewystarczający lub
błędny.
Wyczerpująco opisano zagadnienia
horyzontalne kluczowe dla
realizacji projektu i prawidłowo
oszacowano stopień wpływu
projektu na te zagadnienia. Projekt
jest zgodny z obowiązującym
prawodawstwem europejskim oraz
krajowym.
Nie opisano zagadnień
horyzontalnych kluczowych dla
realizacji projektu lub ich opis jest
niewłaściwy i/lub niewyczerpujący.
Projekt jest zgodny z
obowiązującym prawodawstwem
europejskim oraz krajowym.
Projekt jest niezgodny z
obowiązującym prawodawstwem
europejskim oraz krajowym.
8. Suma
punktów:
Tytuł projektu ……………………………
0
2
1
2
1
0
……./36 pkt
9. Uwagi:
W przypadku uzyskania 0 punktów w kryterium 3 lub 7, wniosek podlega odrzuceniu z oceny merytoryczno-technicznej.
Kartę oceny sporządził:……………………………………..
Data:…………………………………………………………
7
Nr rejestracyjny wniosku ……………………………
Wnioskodawca ……………………………
Tytuł projektu ……………………………
Podpis:……………………………………………………….
8