a. miejsce składania deklaracji b. obowiązek złożenia deklaracji c

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
PESEL/REGON
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI– nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1
Dzień - Miesiąc - Rok
____ - ____ - ________
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity:
Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.)
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub
14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji
Urząd Miasta i Gminy w Ćmielowie, 27-440 Ćmielów , ul. Ostrowiecka 40.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Urząd Miasta i Gminy w Ćmielowie
ul. Ostrowiecka 40
27- 440 Ćmielów
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian____ - ____ - __________ )
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Najemca, dzierżawca
Użytkownik wieczysty
Zarządca nieruchomości wspólnej
Inny
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
Nazwisko
Pierwsze imię, drugie imię
D.2. Pozostałe podmioty
Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna
Nazwa skrócona
Nr KRS/NIP
1
Klasa PKD
W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne 2
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
3
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób:
selektywny
nieselektywny (zmieszany)
Szacunkowa ilość wytwarzanych odpadów komunalnych w m3/miesiąc……………………
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI4
Liczba osób tworzących gospodarstwo
domowe
Stawka opłaty za odpady
gromadzone selektywnie
(zł)
Stawka opłaty za odpady
gromadzone nieselektywnie
(zł)
Gospodarstwo domowe 1 osobowe
Gospodarstwo domowe 2 - 3 osobowe
Gospodarstwo domowe 4 osobowe i
powyżej
2
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębna deklarację.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku
selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za
gospodarowanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
4
Proszę wpisać właściwą kwotę zgodnie z liczbą osób tworzących gospodarstwo domowe według poniższych
stawek:
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi które są zbierane i odbierane w sposób selektywny
jest uzależniona od liczby osób w gospodarstwie domowym i wynosi:
- gospodarstwo domowe 1 osobowe
- 7,00 zł. miesięcznie
- gospodarstwo domowe 2-3 osobowe
- 16,00 zł. miesięcznie
- gospodarstwo domowe 4 osobowe i powyżej - 21,00 zł. miesięcznie
3
Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi które są zbierane i odbierane w sposób
nieselektywny (zmieszany) jest uzależniona od liczby osób w gospodarstwie domowym i wynosi:
- gospodarstwo domowe 1 osobowe
- 12,00 zł. miesięcznie
- gospodarstwo domowe 2-3 osobowe
- 22,00 zł. miesięcznie
- gospodarstwo domowe 4 osobowe i powyżej - 30,00 zł. miesięcznie
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi
…………………..………………………zł.
(Słownie…………………………………………………………………………………...zł.)
Jednocześnie oświadczam, iż na nieruchomości znajduje się kompostownik5
TAK
NIE
oraz w jakiej ilości (proszę podać w kg/rok) ………………..
Jednocześnie oświadczam, iż na nieruchomości zamieszkuje:
…………………………………………
(należy podać liczbę mieszkańców)
F.PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Data
Czytelny podpis ( z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia
jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. Nr 0, poz. 1619).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych
będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany.
Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych
w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 20 lutego,
20 kwietnia, 20 czerwca, 20 sierpnia, 20 października, 20 grudnia po upływie każdego okresu
rozliczeniowego którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwałą Nr XXV/211/2013 Rady Miejskiej w
Ćmielowie w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowania
odpadami komunalnymi).
5
Dane potrzebne do celów sprawozdawczych
OBJAŚNIENIA
Selektywne gromadzenie odpadów - gromadzenie w oddzielnych pojemnikach, lub workach
(w zależności od tego, w co jest wyposażona nieruchomość) z zachowaniem odpowiedniej kolorystki
dla poszczególnych frakcji:
- kolor niebieski - dla papieru i tektury
- kolor zielony - dla szkła
- kolor żółty
- dla tworzyw sztucznych, metali opakowań wielomateriałowych
- kolor brązowy - na odpady ulegające biodegradacji, w tym odpady opakowaniowe ulegające
biodegradacji
H. ADNOTACJE ORGANU