47 Załącznik Nr 9 Wykonawca

.
Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): SOA.271.13.2016
Załącznik Nr 9
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
(na potwierdzenie warunków, o których mowa w pkt 5.3.3. pkt c SIWZ)
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne pn: „Roboty budowlane
obejmujące adaptację -remont budynku użyteczności publicznej na biura Związku Gmin
Regionu Ostródzko-Iławskiego "Czyste Środowisko ” wraz z infrastrukturą techniczną na
działce nr 154/3 i 102/3 obr.8 m. Ostróda, ul. Czarnieckiego 28”
oświadczamy, że do realizacji przedmiotu zamówienia zamierzamy skierować następujące
osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Doświadczenie*
Uprawnienia budowlane
(numer uprawnień)
świadectwa kwalifikacyjne
1
2
3
4
Informacja
o podstawie
dysponowania
osobą**
5
Oświadczam, że osoba/osoby wskazane w w/w wykazie, które będą uczestniczyć w
wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, doświadczenie i wykształcenie,
niezbędne do wykonywania zamówienia.
Kopie dokumentów potwierdzających wymagane uprawnienia i kwalifikacje oraz zaświadczenia
z właściwej izby samorządu zawodowego przedstawimy przed podpisaniem umowy.
........................................., dnia ..................
.................................................................
(podpis Wykonawcy)
47
.
Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): SOA.271.13.2016
*
w kolumnie 3 tabeli należy wskazać doświadczenie na budowie przy zabytkach nieruchomych,
zgodnie z § 24 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. w
sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót budowlanych, badań
konserwatorskich, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru
zabytków oraz badań archeologicznych (Dz. U. Nr 165, poz. 987) lub przedstawić zaświadczenie o
kwalifikacjach, o których mowa w § 31 ww. rozporządzenia.
** Należy podać stosunek prawny łączący Wykonawcę z daną osobą (umowa o pracę, zlecenie itp.).
W przypadku osób, które będą udostępnione Wykonawcy przez podmioty trzecie w kolumnie 5 należy
wpisać „zobowiązanie podmiotu trzeciego” oraz załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do
oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu
zamówienia.
48