pit-16A(7) Deklaracja o wysokości składki na

Zacznik nr 2
POLTAX
POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl
2. Nr dokumentu
1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika
3. Status
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
PIT-16A
DEKLARACJA O WYSOKOCI SKADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE,
ZAPACONEJ I ODLICZONEJ OD KARTY PODATKOWEJ
W POSZCZEGÓLNYCH MIESICACH ROKU PODATKOWEGO
4. Rok
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
Podstawa prawna:
Skadajcy:
Termin skadania:
Miejsce skadania:
Art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczatowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z pón. zm.), zwanej dalej „ustaw”.
Osoba fizyczna osigajca przychody obj
te zryczatowanym podatkiem dochodowym w formie karty podatkowej, zwana
dalej podatnikiem”.
” 31 stycznia roku nast
pujcego po roku podatkowym.
Do dnia
Deklaracj
skada si
w urz
dzie, o którym mowa w art. 29 ust. 3 i 4 ustawy, tj:
1) wedug miejsca pooenia zorganizowanego zakadu, wskazanego w zgoszeniu do ewidencji dziaalnoci gospodarczej,
2) jeeli podatnik nie dopeni obowizku zgoszenia dziaalnoci do ewidencji lub gdy dziaalno jest wykonywana bez posiadania
zorganizowanego zakadu, deklaracj
skada si
w urz
dzie wedug miejsca zamieszkania podatnika lub siedziby spóki, a jeeli nie
mona ustali siedziby spóki – w urz
dzie wedug miejsca zamieszkania jednego ze wspólników,
3) jeeli dziaalno jest prowadzona w kilku zorganizowanych zakadach na terenie obj
tym waciwoci miejscow kilku urz
dów,
waciwo ustala si
wedug miejsca wskazanego przez podatnika jako siedziba dziaalnoci
± zwanym dalej „urz
dem”.
A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI
5. Urzd, do którego adresowana jest deklaracja
6. Cel zoenia formularza (zaznaczy waciwy kwadrat):
‰ 1. zoenie deklaracji
‰ 2. korekta deklaracji 1)
B. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
7. Nazwisko
8. Pierwsze imi
9. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
C. KWOTY SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPACONE I ODLICZONE
OD KARTY PODATKOWEJ 2)
Miesic
Zapacona kwota skadki
z,
10.
I
V
VII
IX
XI
z,
Miesic
gr
14.
z,
z,
gr
18.
z,
gr
19.
z,
gr
22.
z,
gr
23.
z,
gr
26.
II
gr
15.
z,
z,
gr
IV
VI
VIII
27.
z,
gr
30.
z,
gr
X
gr
31.
z,
Zapacona kwota skadki
gr
11.
z,
III
Odliczona kwota skadki
gr
z,
gr
XII
Odliczona kwota skadki
gr
12.
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
13.
z,
gr
16.
17.
z,
gr
20.
21.
z,
gr
24.
25.
z,
gr
28.
29.
z,
gr
32.
33.
z,
w tym skadka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.) w zwizku z art. 31 ust. 6 ustawy, odliczona od karty podatkowej
gr
34.
D. PODPIS PODATNIKA / PENOMOCNIKA
35. Podpis podatnika
36. Imi
i nazwisko oraz podpis penomocnika
1)
Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z pón. zm.), podatnik moe skorygowa zoon deklaracj
przez zoenie deklaracji korygujcej wraz z doczonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.
2)
Karta podatkowa ulega obnieniu o kwot
skadki opaconej na ubezpieczenie zdrowotne, o ile nie zostaa ona odliczona od podatku dochodowego. Skadka na
ubezpieczenie zdrowotne zapacona w innym ni Rzeczpospolita Polska pastwie czonkowskim Unii Europejskiej lub w innym pastwie nalecym do
Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub w Konfederacji Szwajcarskiej podlega odliczeniu, jeeli nie zostaa odliczona od dochodu (przychodu) albo podatku
w tym pastwie albo nie zostaa odliczona na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych; skadk
t
w kwocie odliczonej od karty podatkowej podatnik wykazuje w poz. 34.
Pouczenie
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to naraenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
PIT-16A
(7)
1/1