DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1
Dzień - Miesiąc - Rok
_____-_____-_________
Podstawa prawna:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 ze zm.).
Składający:
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Termin składania:
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji
Miejsce składania:
Urząd Gminy Gizałki
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Urząd Gminy Gizałki
ul. Kaliska 28
63-308 Gizałki
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy.
Cel złożenia deklaracji - zaznaczyć właściwe pole
_____ - złożenie deklaracji
_____ - korekta deklaracji (data zaistnienia zmian_____-_____-_________)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwe pole)
_____ - właściciel nieruchomości
_____ - współwłaściciel
_____ - najemca, dzierżawca
_____ - użytkownik wieczysty
_____ - zarządca nieruchomości wspólnej
____ - inny podmiot
D. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA
DEKLARACJI
D.1. Osoba fizyczna
__________________________________
Nazwisko
__________________________________
Pierwsze imię, drugie imię
__________________________________
Nazwisko rodowe
__________________________________
PESEL
__________________________________
Imię ojca, imię matki
__________________________________
Nr telefonu
__________________________________
Adres e-mail
D.2. Osoby zamieszkujące na nieruchomości
1. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
2. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
3. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
4. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
5. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
6. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
7. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
8. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
9. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
10.___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
11. ___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
12.___________________________________
Nazwisko i imię
__________________________________
PESEL
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne2
_____________________________
____________________________
Miejscowość
Ulica
___________________________________
Numer domu
__________________________________
Numer lokalu
___________________________________
Kod pocztowy
__________________________________
Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny niż adres nieruchomości z D.3.
_____________________________
____________________________
Kraj
Województwo
___________________________________
Powiat
__________________________________
Gmina
___________________________________
Miejscowość
__________________________________
Ulica
___________________________________
Numer domu
___________________________________
Numer lokalu
___________________________________
Kod pocztowy
__________________________________
Poczta
Jednocześnie oświadczam, że odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób3:
______ - selektywny
______ - zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
1. Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy Gizałki w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalanie wysokości tej opłaty 4
_______ zł/osobę
2. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
_______ osób
3. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn punktu 1 i 2)
_________ zł.
F. KOMPOSTOWANIE
1. Na nieruchomości znajduje się kompostownik:
______ - TAK
______ - NIE
2. W inny sposób wykorzystuję (wskazać jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Oświadczam, że będę realizować obowiązek kompostowania w sposób zgodny z zasadami określonymi
w „Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Gizałki” oraz będę wykorzystywać uzyskany
materiał do własnych potrzeb lub przekazywać do wykorzystania innemu podmiotowi lub osobie
z zachowaniem obowiązujących przepisów prawa.
__________________________________________
Podpis
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za
podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
____________
_____________________________________________
Data
Czytelny podpis (imię, nazwisko lub pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. E3 lub wpłacenia jej w
niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr
299, poz. 1954 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie
14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą
ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w
deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod
uwagę uzasadnione szacunki.
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania
czystości i porządku na terenie gminy Gizałki.
_______________________
_________________________________
Data
Podpis
1. Deklarację składa właściciel lub inny podmiot władający nieruchomością.
2. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
3. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
4. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej
zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.